Vortrag auf dem Fachtag "Medizin und Sucht" des
Kommunalen Netzwerks Sucht (KNS) im Landkreis Lörrach am 16.11.19
Opioidhaltige
Schmerzmittel – drohen bald amerikanische Verhältnisse?
__________________________________________________________________________
von Robert Bischoff,
Diplom-Sozialarbeiter und Suchttherapeut, Mitarbeiter der Drogen- und
Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.
Prolog
Bevor
ich mich meinem eigentlichen Thema zuwende, möchte ich eine kurze
Begriffsklärung vorausschicken:
Unter
Opiaten
verstehen wir die im Opium vorkommenden Alkaloide des Schlafmohns
(papaver somniferum) – vor allem den Hauptwirkstoff Morphin
(auch Morphium genannt) und dessen Abkömmlinge.
Neben
den natürlichen Opiaten wie z.B. Morphin und Codein gibt es die
halbsynthetischen Opiate
wie z.B. Heroin (Diacetylmorphin). Zu den halbsynthetischen Opiaten
zählt auch das aus dem Thebain abgeleitete Oxycodon, von dem im
Zusammenhang mit der amerikanischen Opioidkrise noch zu sprechen sein
wird. Die vollsynthetischen Opiate wie z.B. Methadon oder Fentanyl
bezeichnet man als Opioide.
Im Folgenden verwende ich den Begriff „Opioide“ als Oberbegriff
für alle Opiate und Opioide.
Wenn
im Folgenden von der Verschreibung von Opioiden die Rede ist, beziehe
ich mich nicht auf den illegalen Opiatkonsum oder die
Ersatzdrogenbehandlung (Substitution), sondern vor allem auf die
Anwendung von Opiaten und Opioiden im Rahmen der ärztlichen
Schmerztherapie. Gleichwohl ist festzuhalten, dass
verschreibungspflichtige Opioide auch auf dem Schwarzmarkt gehandelt
werden.
Als
gängige verschreibungspflichtige Opioide sind z.B. Tramal,
Tilidin, Oxycodon und die
verschiedenen Fentanyle
zu nennen.
Opiate
bzw. Opioide sind die potentesten Substanzen, um starke Schmerzen zu
lindern, haben aber auch unerwünschte Nebenwirkungen. Zu diesen
zählt auch das Risiko, eine starke
seelische und körperliche Abhängigkeit zu
entwickeln.
Die
Opioidkrise in den USA
Die
massenhafte und nicht indikationsgerechte Anwendung von Opioiden,
insbesondere der Langzeitgebrauch bei unspezifischen Schmerzen, haben
ursächlich zur „Opioidkrise“ in den USA geführt, die durch
einen schädlichen Übergebrauch von Opioiden und mehr
als 50.000
Todesfälle jährlich
gekennzeichnet ist. (1) In
der Altersgruppe der unter 50-Jährigen stellen Drogen in den USA
mittlerweile die häufigste Todesursache dar – noch vor
Verkehrsunfällen und der Anwendung von Waffengewalt! (2)
Diese
Entwicklung ist meines Erachtens von einer Neubewertung des
Opioid-Einsatzes in der Schmerztherapie nicht zu trennen.
Die
Ärzte Jane Porter und
Hershel Jick endeckten bei
einer Untersuchung anhand von Krankenakten, dass lediglich 4 von
12.000 Patienten, die während ihres Klinikaufenthalts
Opiate
erhalten hatten, später eine Abhängigkeit entwickelten. Sie fassten
ihre Erkenntnisse in fünf Sätzen zusammen und schickten sie an das
New England Journal of Medicine. Es
erscheint
noch heute unerklärlich, warum diese wenigen Sätze und zwei Zahlen
(4 von 12.000) in den nächsten Jahren in vielen hundert
Fachaufsätzen immer wieder aufgegriffen wurden. In mehr als der
Hälfte dieser Fachartikel galten die Erkenntnisse von Porter und
Jick als Beweis für die These, dass die Verschreibung von Opiaten
bei Patienten ohne Suchterkrankung keine besonderen Risiken mit sich
bringe. (3)
Angesichts
der Tatsache, dass chronische Schmerzen das Leben vieler Patienten
auf dramatische und tiefgreifende Weise beeinträchtigen, erscheint
es nachvollziehbar, dass sich die Ärzteschaft auf die wenig
aussagekräftigen Daten von Porter und Jick stützte, um Opiate
vermehrt auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen einzusetzen. Viele
wissenschaftliche Veröffentlichungen und umfängliche Werbekampagnen
der Pharmaindustrie sorgten dafür, dass die zunehmende Verschreibung
von Opioiden nicht kritisch hinterfragt wurde. (4)
In
besonderer Weise tat sich das Unternehmen Purdue
Pharma hervor, das 1996 den
Wirkstoff Oxycodon unter dem Markennamen Oxycontin
auf den Markt brachte.
Oxycodon
wurde 1916 an der Universität Frankfurt/Main entwickelt und von der
Firma Merck unter dem Namen Eukodal
als schmerz- und hustenstillendes Medikament auf den Markt gebracht.
Im Vergleich zu Morphin weist Oxycodon die doppelte analgetische
Potenz auf, ist also ungefähr doppelt so stark.
Purdue
Pharma brachte für Oxycodon eine beispiellose Werbekampagne („a
drug to start with and to stay with“) ins Rollen, die für den
Arzneimittelmarkt vielleicht einzigartig war. So schüttete die Firma
Purdue Boni bis zu einer Viertelmillion Dollar aus, wenn ihre
Außendienstmitarbeiter das Medikament an den Arzt brachten. Die
Kampagne gipfelte in den sogenannten „Oxycontin-Coupons“, mit
denen Patienten das neue Medikament eine Woche lang kostenlos
einnehmen konnten. Das Unternehmen schaltete Fernsehwerbung,
plakatierte Haltestellen und Werbesäulen, sponsorte mehr als 20.000
Ärztefortbildungen und unterstützte Patientenvereinigungen und
Tagungen. In der Folge wurde Oxycodon mehr und mehr eingesetzt –
auch bei leichten und mittleren Schmerzen, die auch mit nicht
opiathaltigen Medikamenten mit weitaus geringeren Nebenwirkungen
hätten behandelt werden können. Die amerikanische
Arzneimittelbehörde FDA gestattete der Firma sogar einen Hinweis im
Beipackzettel, dass die Suchtgefahr des Medikaments aufgrund der
retardierten Abgabe des Wirkstoffs geringer sei. (5) Zwischen 1999
und 2010 vervierfachte sich die Zahl der Opioidrezepte. (6) Richard
Sackler verantwortete als Marketingchef des Konzerns die aggressive
Werbestrategie und wurde später Präsident, dann Aufsichtsratschef
des Konzerns. Bis heute soll das Medikament Richard Sackler und
seiner Familie 35 Milliarden Dollar an Umsätzen beschert haben. (7)
Im
Jahr 2007 wurde die Firma Purdue Pharma zu Schadensersatz in Höhe
von 600 Millionen Dollar verurteilt, da sie die Öffentlichkeit über
die Nebenwirkungen ihres Medikaments getäuscht hatte. Zu diesem
Zeitpunkt waren jedoch schon Millionen von Menschen von opiathaltigen
Medikamenten abhängig, die Oxycodon für allerlei kleinere oder
größere Beschwerden wie Sportverletzungen und Kniebeschwerden
verschrieben bekamen. Oxycodon war zum Wohlfühl- und
Lifestyle-Medikament geworden. Mediziner konnten mit diesem
Medikament viel Geld verdienen, und in einschlägigen Praxen
erhielten Patienten gegen eine Gebühr im dreistelligen Bereich eine
große Packung des beliebten Medikaments. Wie verbreitet diese Praxis
war, zeigt sich am Beispiel des Staates Florida, wo im Jahr 2015
allein 250 dieser Arztpraxen ihre Lizenz verloren und geschlossen
wurden. (8)
Strengere
Verschreibungsrichtlinien und eine stärkere Überwachung der Ärzte
durch die Behörden hatten zur Folge, dass zahlreichen Patienten der
legale Zugang zu ihren Medikamenten
verwehrt wurde, weshalb es für abhängige Patienten nahe lag, auf
eine illegale, aber leichter erhältliche und billigere Substanz wie
z.B. Heroin
umzusteigen. (9)
Das
Heroin war zu jener Zeit allerdings von schlechter Qualität und
schwer zu bekommen. Im Vergleich zum Heroin war Fentanyl
- das stärkste Opioid, das
es gibt - billiger, leichter zu importieren, zu schmuggeln und zu
produzieren, weshalb die Händler das Heroin mit aus China
importiertem Fentanyl streckten, um die wachsende Nachfrage zu
bedienen. Dies hatte zur Folge, dass immer mehr Menschen an einer
Überdosis verstarben, da Fentanyl aufgrund seiner Stärke nur sehr
schwer zu dosieren ist. (10)
Anders
als in der Heroinepidemie in den 80er und 90er Jahren sind diesmal
nicht Schwarze und Menschen aus Lateinamerika betroffen, sondern die
Kinder der weißen Mittelschicht aus den Vorstädten.
Opioidverschreibung
in Deutschland
Auf
jeden Bundesbürger entfallen pro Jahr elf Tage mit Opioidnutzung.
Damit liegt Deutschland im Hinblick auf die medizinische
Verschreibung von Opioiden hinter den USA und Kanada auf Platz drei
weltweit. (11) Es ist davon auszugehen, dass ein Teil der
verschriebenen Opioide auf dem Schwarzmarkt landet.
Das
Unternehmen Mundipharma, ebenfalls von den Eigentümern des
US-Pharmariesen Purdue gegründet, vertreibt Oxycodon unter
Markennamen wie Oxygesic und Targin auch in Deutschland.
Allerdings
ist die Situation in den USA meines Erachtens aus verschiedenen
Gründen nicht mit der deutschen Situation vergleichbar:
Im
Vergleich zu den USA verfügen wir in Deutschland über ein gut
ausgebautes und effektives Gesundheitssystem.
Die
Verschreibung von Opioiden wird aufgrund der geltenden rechtlichen
Rahmenbedingungen (Betäubungsmittelgesetz und
Betäubungsmittelverschreibungsverordnung) wesentlich restriktiver
gehandhabt.
Aggressive
Werbekampagnen wie von Purdue sind in Deutschland nicht vorstellbar,
da für rezeptpflichtige Medikamente in Deutschland nicht geworben
werden darf.
Der
stabile Heroinimport aus Afghanistan, das 90 Prozent des illegalen
Heroins weltweit produziert, schützt Europa, da die Heroinhändler
damit über eine stabile Quelle für hochwertiges und preiswertes
Heroin verfügen, so dass Alternativen wie Fentanyl dementsprechend
weniger gebraucht werden. Der Konsum von Fentanyl spielt zwar auch
in Deutschland zunehmend eine größere Rolle und forderte auch im
Landkreis Lörrach schon Menschenleben, ist aber im Vergleich zu den
USA immer noch ein Randphänomen.
Auch
wenn ich die Prognose wage, dass uns dramatische Verhältnisse wie in
den USA erspart bleiben werden, so heißt das jedoch nicht, dass der
Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie unproblematisch oder gar
unumstritten wäre.
In
den 90er Jahren herrschte in der Fachwelt weitgehend Einigkeit
darüber, dass es in Deutschland eine Unterversorgung
von Tumor- sowie Patienten
mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) gebe, die vor
allem mit einer übertriebenen
Zurückhaltung beim
Einsatz von Opioiden zu erklären sei. „'Opiophobie' wurde als
wichtigste Barriere in der Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie
angesehen.“ (12)
Parallel
zur Problematisierung der Unterversorgung von chronischen
Schmerzpatienten war nach Angaben des GKV-Arzneimittelindex in
Deutschland wie auch in vielen anderen Ländern eine kontinuierliche
Zunahme der Opioidverordnungen zu verzeichnen. (13) Im Jahr 2002 lag
die Zahl der abgegebenen Tagesdosen bei den opioidhaltigen
Schmerzmitteln erstmals höher als bei den Nichtopioid-Analgetika.
(14) Eine Studie, die auf der Versichertenprobe AOK Hessen/KV Hessen
für die Jahre 2000 bis 2010 basiert, kommt zu dem Ergebnis, dass der
Anteil der Versicherten mit mindestens einer Opioidverordnung von
2000 bis 2010 von 3,31 auf 4,35 Prozent gestiegen ist, was einer
Steigerung der Verordnungen um 37 Prozent entspricht. (15) Die
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) vermeldet, dass die
Verordnungen opiathaltiger Medikamente in Deutschland zwischen 2006
und 2015 um knapp ein Drittel gestiegen sind. (16) Für Deutschland
geht die DHS davon aus, dass bis zu 1,4 Millionen Menschen von
opiathaltigen Schmerzmitteln abhängig sind. (17)
Opioide
werden überwiegend bei Nichttumorschmerz verordnet (2010: 77 Prozent
der Opioidempfänger), was in der medizinischen Fachwelt aufgrund
mangelnder Evidenz kontrovers diskutiert wird. In der S 3-Leitlinie
zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONTS) wird
festgestellt, dass für eine Therapiedauer von mehr als drei Monaten
keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliege. (18)
Nach
Daten der Barmer GEK betrug der Zuwachs in den Jahren von 2000 bis
2010 bei retardierten hochpotenten Opioidanalgetika (WHO Stufe III)
fast 400 Prozent. Während früher hauptsächlich Tumorpatienten mit
Opioiden behandelt wurden, nimmt der Einsatz von Opioiden bei
chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen, beispielsweise bei
chronischen Rückenschmerzen, stetig zu. (19)
Trotz
hoher Nebenwirkungsraten bei opioidnaiven Patienten erhielten 53
Prozent der Versicherten der Barmer GEK im Jahr 2011 initial ein
Fentanyl-Pflaster,
ohne vorher mit einem niederpotenten Opioidanalgetikum behandelt
worden zu sein. (20) Generell scheint die richtige
Indikationsstellung für die Opioidtherapie mit großen
Unsicherheiten behaftet zu sein.
Ausgehend
von einer Auswertung von Daten aus der Datenbank der gesetzlichen
Krankenversicherungen im Jahr 2014 sind 640.000 Versicherte
Opioid-Langzeitpatienten. Der Großteil dieser Versicherten ist über
60 Jahre alt und weist den Versicherungsstatus „Rentner“ auf. Der
wichtigste Verordner ist der Hausarzt, gefolgt von Anästhesiologen
und Orthopäden. (21)
Gerade
bei der Opioid-Langzeittherapie muss der medizinische Nutzen gegen
die Suchtgefahr abgewogen
werden. Die folgenden vier Faktoren gelten als Risikofaktoren
im Hinblick auf eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung:
mehr als 120 mg Morphin-Äquivalenz
Kombination mit Benzodiazepinen
Ärzte-Hopping
Hinweise auf Abhängigkeit in der
Vorgeschichte
Es
ist davon auszugehen, dass mindestens 25 Prozent der
Opioid-Langzeitpatienten mindestens einen von vier Risikofaktoren
aufweisen. Versicherte mit einem Risikoprofil haben doppelt so viele
AU-Tage im Jahre 2014, erhalten durchschnittlich 30 Tage länger
Krankengeld und verursachen Arzneimittelkosten, die ca. 1.500 Euro
über der Vergleichsgruppe liegen. (22)
Fazit
Obwohl
die Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln auch in Deutschland
zunimmt, sind wir von amerikanischen Verhältnissen weit entfernt.
Die einen werten die steigenden Verschreibungszahlen als Hinweis auf
eine Normalisierung der Situation im Sinne der Beseitigung einer
Unterversorgung von Schmerzpatienten. Von den Kritikern wird dagegen
eine völlig übertriebene Verordnungspraxis von Opioiden im
Allgemeinen und von Fentanyl im Besonderen – vor allem bei
chronisch nicht tumorbedingten Schmerzen – beklagt und auf das hohe
Missbrauchspotenzial verwiesen. Obgleich die deutschen Verhältnisse
mit den US-amerikanischen nicht vergleichbar sind, sind auch in
Deutschland der Missbrauch und die iatrogene Abhängigkeit von
verschreibungspflichtigen Opioiden ein ernstzunehmendes, aber immer
noch unterschätztes Problem, dem es vor allem durch Sensibilisierung
von Medizin und Suchthilfe entgegen zu wirken gilt. Dafür ist ein
Fachtag wie der heutige eine gute Gelegenheit.
Mögliche
Ansätze zur Prävention des Missbrauchs und der Abhängigkeit von
verschreibungspflichtigen Opioiden:
Aufklärung und Beratung der
Patienten
Sensibilisierung der Ärzteschaft für
das Problem des Schmerzmittelmissbrauchs und die Gefahr der
Entstehung iatrogener Abhängigkeitserkrankungen
Fortbildung der Ärzteschaft vor
allem im Hinblick auf die Indikationsstellung und das frühzeitige
Erkennen gefährdeter Patienten und gefährlichen Verhaltens
Orientierung an der S 3-Richtlinie
zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONS)
Verschreibung von retardierten
Opioiden
Verschreibung kleinerer
Packungsgrößen
Quellen:
(1) Titel,
Thesen, Temperamente, ARD, 13.10.19.
(2)
Schaarschmidt,
Thomas; 5 Fakten zur Opioid-Krise in den USA, spektrum.de vom
20.02.18,
online verfügbar unter https://www.spektrum.de/wissen/
5 -
fakten
- zur
opioid-
krise
-
in-den-usa
/1544581,
abgerufen am 10.11.19.
(3) Schäffer,
Dirk, Das Opioid Drama in den USA – von Beginn an erzählt, in:
Drogenkurier
Nr. 114, Juni 2018, S. 3-7.
(4) ebenda
(5) ebenda
(6) Havertz,
Rieke; Eine Stadt, betäubt von Drogen, Zeit online vom 15.01.18,
online
verfügbar
unter
https://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2018-01/opioid-kriseusa-
ohio-portsmouth,
abgerufen am 10.11.19.
(7)
Hulverscheidt,
Claus; Der Großverdiener an der Opioid-Krise, SZ online vom
13.09.18,
online verfügbar unter
https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/profilrichard-
sackler-1.4124796
, abgerufen
am 10.11.19.
(8) Schäffer,
Dirk, ebenda
(9) ebenda
(10) ebenda
(11)
Schaarschmidt,
Thomas, ebenda
(12) Ingrid
Schubert, Peter Ihle, Rainer Sabatowski; Zunahme der
Opioidverordnungen in
Deutschland
zwischen 2000 und 2010, S. 45, online verfügbar unter
https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/110/4/m45.pdf
, abgerufen
am 10.11.19.
(13) ebenda
(14) ebenda
(15) ebenda
(16) Deutsche
Hauptstelle für Suchtfragen, Jahrbuch Sucht 2017, Hamm 2017.
(17) Deutsche
Hauptstelle für Suchtfragen, Schmerzmittel, online verfügbar unter
https://www
. dhs
.de/suchtstoffe-verhalten/medikamente
/ schmerzmitte
l.html ,
abgerufen
am 10.11.19
(18) Ingrid
Schubert et al., ebenda, S.45
(19) Just,
Johannes; Mücke, Martin; Bleckwenn, Markus; Abhängigkeit von
verschreibungspflichtigen
Opioiden, in: aerzteblatt.de, online verfügbar unter
https://www.aerzteblatt.de/archiv/175573
, abgerufen
am 10.11.19.
(20)
ebenda
(21) Tölle,
Thomas; Maier, Christoph; Likar, Rudolf; Neue Konzepte zum Umgang mit
Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit,
S. 4, online verfügbar unter https://www.cme
kurs.
de/kurse
/ neue-konzepte-
zum-umgang-mit-opioid-schmerzmittel ...,
abgerufen
am
10.11.19.
(22) ebenda
Aus:
Jahresbericht 2019 der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des
Arbeitskreises Rauschmittel e.V.
