Freitag, 25. Juni 2021

Die Kraft des Guten


Zum ersten Todestag von Ekkehard von Braunmühl am 24.06.2021



Kinder wollen nicht auf das Leben vorbereitet werden, sie wollen leben.“

Ekkehard von Braunmühl („Zeit für Kinder“)



Heute vor einem Jahr verstarb Ekkehard von Braunmühl – Begründer der Antipädagogik – im Alter von 79 Jahren an einem Herzinfarkt in Wiesbaden.


Leider habe ich seinerzeit von diesem aus meiner Sicht gravierenden Ereignis (trotz oder wegen der allgegenwärtigen Medienflut) nichts mitbekommen. Denn andernfalls wäre es mir ohne Zweifel ein dringendes Bedürfnis gewesen, mich am Tag der Trauerfeier persönlich von Ekkehard von Braunmühl (kurz: EvB) zu verabschieden. Sorry, Ekki! Ich kann nur hoffen, dass Du mir auch diese letzte „Rüpelhaftigkeit“ (diesmal wenigstens „unverschuldet“) verzeihst!


Am 17. Juni 2021, der merkwürdigerweise der erste Todestag meines langjährigen Freundes Günter war, versuchte ich einem spontanen Impuls folgend Ekki telefonisch zu erreichen. Ekkis Telefonnummer, die ich bei unserer ersten persönlichen Begegnung im Sommer 1980 von ihm erhalten hatte, hat sich (obwohl unsere Telefonate in den letzten zwanzig Jahren leider immer seltener geworden waren) unauslöschlich auf der Festplatte meines Gehirns eingebrannt. Als ich am anderen Ende hörte, dass die Nummer nicht vergeben sei, schwante mir bereits Böses, doch erst die nun unvermeidlich gewordene Internet-Recherche verschaffte mir die schockierende Gewissheit: Ekki (wie seine Freunde ihn nannten) ist tot! Oh nein, mein Gott!


Die Nachricht seines Todes erfüllt mich mit einer unbeschreiblichen Traurigkeit, die sich mit aufsteigenden Erinnerungen und einem Gefühl großer Dankbarkeit zu einem merkwürdigen psychomentalen Konglomerat in mir vereint.


Lieber Ekki, ich bin so wahnsinnig traurig, dass Du nicht mehr da bist und dass ich Dir nicht mehr persönlich sagen konnte, was und wieviel Du mir bedeutest! Ich kann das ohne falsches Pathos so sagen, denn die Begegnung mit Dir hat mein ganzes Leben verändert! Unsere Freundschaft hat nicht nur mein Denken, sondern auch meinen persönlichen und beruflichen Werdegang nachhaltig beeinflusst! Da der Zeitpunkt, der eine persönliche Verabschiedung ermöglicht hätte, unwiederbringlich vergangen ist, möchte ich es wenigstens nicht versäumen, Dir an Deinem ersten Todestag noch ein paar Worte hinterher zu rufen.


Es muss Ende 1979 gewesen sein, als ich das erste Mal von der Antipädagogik hörte. Ich schreibe bewusst „Antipädagogik“ und nicht „Anti-Pädagogik“, um deutlich zu machen, dass EvB die von ihm begründete Antipädagogik nicht als eine neue reformorientierte Schule der Pädagogik, sondern als selbständige Disziplin verstand: sie war das „Gegengift“ (EvB), das nun gegeben werden musste, um das „Gift“ (EvB) der Pädagogik zu neutralisieren, denn die Pädagogik machte aus Kindern „Erziehungsobjekte“ (EvB). Aus der Sicht von Ekkehard von Braunmühl aber sind Kinder keine Erziehungsobjekte, sondern trotz ihrer entwicklungsbedingten Hilfsbedürftigkeit von Anfang an vollwertige Menschen - autonome Subjekte, denen grundsätzlich alle Grundrechte unserer Verfassung (Menschenrechte) zustehen!


1979 wurde ich dreizehn Jahre alt, und ich war infiziert vom Geist der Opposition und Revolution. Obwohl sich die Rauchschwaden der 68er-Revolte längst verzogen hatten und der antiautoritäre Zeitgeist der 60er-Jahre in den 70er-Jahren zunehmend von dem autoritären Gehabe autoritärer und dogmatisch erstarrter Berufsbefreier (die sich in der ML-Bewegung, der RAF und anderen Sekten versammelten) verdrängt wurde, lag das Lebensgefühl von Auf- und Ausbruch, Veränderung und Befreiung noch irgendwie in der Luft und war – zumindest für mich – noch deutlich wahrnehmbar. Auch der „Deutsche Herbst“ und der Suizid der RAF-Führungskader in Stammheim konnten nichts an meiner in dreizehn Jahren gereiften Erkenntnis, dass die Unterdrückung und Ausbeutung des Menschen durch den Menschen auf den Misthaufen der Geschichte gehöre, ändern. Ich ging in die Opposition und war fest entschlossen, mich mit nichts weniger als der Weltrevolution zufrieden zu geben! So fühlte ich mich von emanzipatorischem Gedankengut aller Art geradezu magisch angezogen, was dazu führte, dass ich einen großen Teil meiner Freizeit in einem links-alternativen Buchladen in Wiesbaden (meinem Heimatort) verbrachte, wo ich mich intensiv den Schriften von Marx, Engels, Lenin und Mao sowie anarchistischen Autoren widmete. In eben diesem Buchladen (er hieß damals „Buchladen am Sedanplatz“) stieß ich Ende 1979 auf ein Flugblatt mit dem (selbst mir als angehendem Berufsrevolutionär radikal erscheinenden) Slogan „Erziehung – nein danke!“.


Verantwortlich für das Flugblatt zeichnete ein „Kinder-Aktivierungs-Komitee“ (KAK). Als Kontaktperson fungierte ein gewisser Ekkehard von Braunmühl, der - in fußläufiger Nähe zum Sedanplatz – in der Walramstraße residierte. Nachdem ich das Flugblatt gelesen hatte, stand für mich unverrückbar fest, dass ich diesen Ekkehard von Braunmühl unbedingt kennenlernen musste! In Begleitung eines anderen Jungen, der das elektrisierende Flugblatt ebenfalls gelesen hatte, begab ich mich unverzüglich in die Walramstraße, um Ekkehard von Braunmühl persönlich aufzusuchen. Wir klingelten bei „Braunmühl“, doch leider hatte dieser Braunmühl offensichtlich keine Zeit für uns und fertigte uns an der Gegensprechanlage ab. Wie sich jedoch im Weiteren herausstellen sollte, wurde mein antipädagogisches Engagement durch diese kleine Frustration nur verzögert, nicht aber verhindert.


Wenige Monate später – inzwischen im Jahr 1980 angekommen – traf ich dann auf einem Sommerfest für Kinder (auf dem zum Abenteuerspielplatz umgewandelten Südfriedhof) „zufällig“ auf den leibhaftigen von Braunmühl am Infostand des Wiesbadener Kinderschutzbundes. Diesmal konnte er meiner Bekanntschaft (so gänzlich ungeschützt durch seine Gegensprechanlage) nicht mehr entgehen! Dabei machte ich mir die Tatsache zunutze, dass ich trotz meines zarten Alters von dreizehn Jahren bereits Gewohnheitsraucher war (Mao soll angeblich Kettenraucher gewesen sein), mir den täglichen Zigarettenkonsum aber finanziell nicht leisten konnte. Nachdem ich mich davon überzeugt hatte, dass es sich bei dem vor mir stehenden Mann tatsächlich um Ekkehard von Braunmühl handelte, unterzog ich die Antipädagogik sofort dem „Praxistest“ und fragte EvB nach einer Zigarette. Nachdem dieser mir klaglos eine filterlose „Roth-Händle“ ausgehändigt hatte, kamen wir sofort ins Gespräch über die Antipädagogik und die „Kinderfrage“, die es laut EvB zu lösen gelte. Ich durfte ihn Ekki nennen, und er gab mir seine Telefonnummer. Nach diesem ersten Gespräch war mir bereits klar, dass ich eigentlich doch kein Berufsrevolutionär, sondern lieber Antipädagoge werden wollte. Oder, um genau zu sein: ich war es bereits!


Denn natürlich hatte Ekki (wie meistens) recht: ich war ein autonomes Subjekt! Juchhu!!! Ein Gefühl von Freiheit und die sich verstärkende Sehnsucht nach einem anderen Leben breiteten sich von da an unaufhaltsam in mir aus. Als autonomes Subjekt hatte ich (zu diesem Zeitpunkt noch unbewusst) nur einen Wunsch: der von mir als beengend und engstirnig wahrgenommenen Kleinfamilien-Realität in einem Wiesbadener Vorort so schnell wie möglich zu entkommen!


Von nun an ging ich in jeder freien Minute zu Ekki und diskutierte mit ihm bei zahllosen „Roth-Händle“ (ohne Filter) die Grundfragen des menschlichen Daseins (wie z.B. die Freiheit des Willens oder ob es tatsächlich so etwas wie „Selbstlosigkeit“ geben könne) und natürlich die Antipädagogik. Ekki war unglaublich belesen und verschlang jede Woche mehrere neue Bücher, deren Inhalte er dann referierte und mit mir diskutierte. Er verfügte über ein unglaubliches Wissen und kannte die Pädagogik und Psychologie (einschließlich ihrer Geschichte) vorwärts und rückwärts. Ich las sein populärwissenschaftliches Buch „Zeit für Kinder“, das meinen antipädagogischen Enthusiasmus ins Unermessliche steigerte. Dann kam die „Antipädagogik – Studien zur Abschaffung der Erziehung“ (1975) an die Reihe - eigentlich schwer verdauliche, wissenschaftliche Kost (nicht nur für Dreizehnjährige), doch dank der fast täglichen Diskussionen mit Ekki hatte ich auch daran große Freude!


Mit dem Buch „Antipädagogik“ (1975) war es EvB gelungen, sich in der pädagogischen Fachöffentlichkeit (und darüber hinaus) einen Namen zu machen, obwohl er selbst (trotz fundierter Kenntnisse in Pädagogik, Psychologie & Psychoanalyse, Neurobiologie etc.) meines Wissens nie einen akademischen Abschluss erworben hatte. Es versteht sich von selbst, dass er von der etablierten Pädagogik zunächst auf's Heftigste kritisiert und bekämpft wurde. Das änderte aber nichts daran: EvB hatte es geschafft, dass die akademische Szene ihn zur Kenntnis nehmen musste! Und mehr als das: er wurde gelesen, zitiert, diskutiert! Und auch fast fünfzig Jahre später kommt wohl kaum ein Pädagogik-Student an der Antipädagogik vorbei (ein Professor schon gar nicht!).


Ekki lehrte mich das wissenschaftliche Denken und Argumentieren, lange bevor ich erstmals eine Universität betrat. Doch nicht nur der philosophische und wissenschaftliche Diskurs verband uns, sondern vor allem die „antiautoritäre“ Grundeinstellung. Ich verwende dieses Wort, obwohl Ekki es nicht mochte und die Antipädagogik keinesfalls mit der „antiautoritären Erziehung“ verwechselt sehen wollte. Ekki zog es vor, zwischen „natürlicher“ und „falscher“ Autorität zu unterscheiden. Die „falschen Autoritäten“ waren für ihn diejenigen, die meinten, ihre Autorität aus ihrer Stellung in der gesellschaftlichen Hierarchie – statt aus ihrer Expertise – ableiten zu können. Die „natürlichen Autoritäten“ dagegen hatten es nicht nötig, sich auf ihren Dienstgrad, ihre akademischen Titel oder ihre soziale Stellung zu berufen. Wahrheit und Weisheit sprechen für sich selbst. Die natürlichen Autoritäten haben Autorität, ohne autoritär zu sein - sie strahlen Autorität aus. Der Schüler ist in der Regel selbst klug genug, um zu erkennen, wen er vor sich hat. Und so gibt es für mich bis heute keinen Zweifel daran, dass Ekki eine natürliche Autorität war. Ekki verkehrte mit allen Menschen – auch mit Kindern - „auf Augenhöhe“ und teilte sein breitgefächertes Wissen mit allen, die daran Interesse hatten.


Aus heutiger Sicht scheinen mir vor allem Carl Rogers und die humanistische Psychologie Ekkis Denken stark beeinflusst zu haben. Wie Rogers glaubte auch EvB nicht an „das Böse“. Wir waren nicht naiv und wussten durchaus, dass Menschen (auch) Böses tun (können) und dass die Welt, in der wir lebten, sicherlich nicht die beste aller möglichen Welten darstellte, aber wir glaubten weder an Satan noch an die Erbsünde und hielten den Menschen nicht grundsätzlich für schlecht oder besserungsbedürftig. Hängengeblieben ist bei mir auch der Satz von Ekki, dass „das Böse“ nicht selten die Übertreibung des Guten sei. Wie Carl Rogers waren wir der Auffassung, dass die „bösen“ oder destruktiven menschlichen Tendenzen aus der Unterdrückung des Menschen abzuleiten seien. In diesem Kontext dachten wir jedoch weniger an den globalen Kapitalismus, als vielmehr an die Degradierung von Kindern zu „Erziehungsobjekten“, die nicht nur verhindert, dass wir als Erwachsene unser volles Potential entfalten, sondern auch zur Pervertierung der ursprünglich prosozialen Ausrichtung des menschlichen Lebewesens führen kann. Oder, um es mit den Worten von Carl Rogers zu sagen: „Es wird hypostasiert, daß der Mensch ebenso wie jeder andere lebende Organismus, sei es nun Pflanze oder Tier, eine inhärente Tendenz zur Entfaltung aller Kräfte besitzt, die der Erhaltung oder dem Wachstum des Organismus dienen. Wenn diese Tendenz nicht behindert wird, bewirkt sie verläßlich beim Individuum Wachstum, Reife und eine Bereicherung des Lebens.“ (Rogers 1977, S. 41) Rogers nannte dieses angeborene Streben des Organismus die Aktualisierungs- oder Selbstverwirklichungstendenz (vgl. ebenda). Zu den destruktiven Tendenzen des Menschen schreibt Rogers: „Es bedarf kaum eines besonderen Hinweises darauf, daß unzählige Umweltfaktoren den menschlichen Organismus auch darin hindern können, sich von seiner Aktualisierungstendenz leiten zu lassen. Seine physische und psychologische Umgebung kann sich in der Weise auswirken, daß seine Aktualisierungstendenz gehemmt oder vollkommen blockiert wird; daß sie nur noch auf verzerrte, absonderliche oder 'anomale' Weise geäußert werden kann; daß sie sich in sozial destruktive statt in konstruktive Bahnen ergießt.“ (ebenda).


Doch bei aller Begeisterung für den philosophischen Diskurs und die Veränderung der Welt ging es EvB vor allem um die Veränderung der Lebenswirklichkeit von Kindern. Auch in diesem Punkt traf ich mich mit EvB, weshalb ich darauf drängte, sich mit der „antipädagogischen Aufklärung“ (EvB) nicht nur an Erwachsene, sondern auch direkt an das unterdrückte Subjekt zu wenden. Ich knüpfte deshalb an Ekkis Idee vom „Kinder-Aktivierungs-Komitee“ (KAK) an, das ich mit Ekkis Segen in Kinder-Aktions-Komitee (KAK) umbenannte, weil der alten Bezeichnung aus meiner Sicht ein pädagogischer und missionarischer Beigeschmack anhaftete. Mit meinem ersten selbst verfassten Flugblatt, das ich mit Hilfe von gleichgesinnten Kindern und Jugendlichen in einer Auflage von 5000 Exemplaren vor allen Wiesbadener Schulen verteilte, trat das KAK erstmals öffentlich in Erscheinung. Das Flugblatt adressierten wir vordergründig an die Eltern („An alle Eltern – nicht für Zöglinge – strengstes Jugendverbot – gleich zuhause abliefern“), um uns den Reiz des Verbotenen zunutze zu machen. Dieses Flugblatt mag, aus dem Abstand von 40 Jahren betrachtet, vielleicht fragwürdig oder gar skurril erscheinen, doch eines stand fest: damit erreichten wir für unser antipädagogisches Anliegen die öffentliche Aufmerksamkeit, die wir anstrebten! Das Flugblatt führte zu einem lokalen Skandal, der sich auch in der Wiesbadener Presse widerspiegelte. Über mehrere Tage erschienen Artikel und Leserbriefe im „Wiesbadener Kurier“ und „Wiesbadener Tagblatt“. Der damalige CDU-Stadtverordnete Hans-Peter Thurn bezeichnete das Flugblatt als „unglaubliche Hetze gegen Erziehung und Familie“. Der Inhalt des Flugblatts – so Thurn – verstoße klar gegen Artikel 6 des Grundgesetzes. Bei den Verfassern des Flugblatts handele es sich um „offensichtlich fehlgeleitete Jugendliche“. Als publik wurde, dass das Flugblatt auch in der Stadtbücherei ausgelegen hatte, schwappte der Skandal auf die politische Ebene über, und die CDU forderte Konsequenzen für den Leiter der Stadtbücherei. Nur die damals neue Partei (die „Grünen“) verteidigte uns (alle Zitate aus „Wiesbadener Tagblatt“ vom 03.09.1980). Das KAK konterte: „Schließt die Stadtbücherei! Bildung ist gefährlich. Information schadet der Autorität. Eltern! Laßt Eure Kinder nicht in die Stadtbücherei. Dort lauert Aufklärung!“ Aufgrund der inzwischen eingetretenen Verjährung nutze ich die Gelegenheit und bekenne mich heute, am ersten Todestag von EvB, schuldig: ja, ich war einer dieser „offensichtlich fehlgeleiteten Jugendlichen“ - vermutlich der schlimmste von allen!


Aus dem KAK ging 1981 der (von Karlo Heppner und mir gegründete) Wiesbadener „Kinderfrühling“ hervor, der u.a. durch Schulzeugnis-Vernichtungsaktionen („ein Zeugnis ist nur ein Wisch – zerreißt es!“) gleichermaßen berüchtigt wurde.


Nachdem ich den antipädagogischen Freiheitskampf in den Jahren 1980/81 mit der mir damals eigenen revolutionären Unerbittlichkeit geführt und mich mit allen (greifbaren) Autoritäten gründlich angelegt hatte, war auch das Verhältnis zu meinen Eltern (von der Schule ganz zu schweigen!) am Tiefpunkt angelangt, so dass ich schließlich in einer hier namentlich nicht genannt werden wollenden Besserungsanstalt für „schwer erziehbare“ Jugendliche landete. Allerdings fand mein rebellischer Geist auch in dieser Institution – Ekki hätte sie wohl eher als „Folterkeller“ bezeichnet – keine Ruhe.


Wie es im weiteren Existenzvollzug dann doch noch dazu kommen konnte, dass ich ein „anerkanntes Mitglied der Gesellschaft“ und schließlich von den zuständigen Autoritäten sogar durch einen akademischen Grad (Diplom-Sozialarbeiter) geweiht wurde, ist eine andere Geschichte und auch mir ein Rätsel geblieben. Die Vorsehung wird wissen, warum alles so kommen musste.


Apropos akademische Weihen: ich blieb mit Ekki in Kontakt. Als es soweit war, bat ich ihn, meine Diplomarbeit sprachlich zu korrigieren. Denn auch das hatten wir gemein: wir waren „Sprach-Freaks“ und hatten ein libidinöses Verhältnis zum Denken und zur (deutschen) Sprache. Dass ich in meiner (sich an das Studium der sozialen Arbeit anschließenden) Karriere als Drogenberater und Suchttherapeut nicht als Verhaltenstherapeut endete, sondern mich in meiner psychotherapeutischen Ausbildung schließlich für den personen- bzw. klientenzentrierten Ansatz von Carl Rogers entschied, habe ich (auch) Ekki zu verdanken. Danke für alles, Ekki!!! Für mich bist Du unsterblich!


Ekkehard von Braunmühl ist tot – es lebe das freie und selbstbestimmte Subjekt (unabhängig von Alter, Geschlecht, Hautfarbe, sozialer Kaste etc.)!


P.S. Dass der vorliegende Nachruf wegen der Scheiß-Klammern nicht gerade leicht zu lesen ist, ist nicht meine Schuld. Das verdanken Sie Ekki!


Robert Bischoff




Literatur


Wer sich nicht mit diesem (sehr persönlichen) Nachruf zufriedengeben möchte, sondern neugierig geworden ist, was denn nun Antipädagogik eigentlich genau ist, dem seien die Werke von Ekki ans Herz gelegt. Hier meine persönlichen Buchempfehlungen (die Beherzigung der angegebene Reihenfolge erleichtert möglicherweise die Lektüre):


Zeit für Kinder (1978)

Antipädagogik – Studien zur Abschaffung der Erziehung (1975)

Zur Vernunft kommen – eine Anti-Psychopädagogik (1990)

Was ist antipädagogische Aufklärung? - Missverständnisse, Missbräuche, Misserfolge der radikalen Erziehungskritik (1997)


Rogers-Zitate aus: Carl Rogers, Therapeut und Klient (1977), deutsche Übersetzung, 14. Auflage, Frankfurt am Main 1999.

Anmerkung von RoB: Diesen Nachruf habe ich anlässlich des ersten Todestages von EvB erstmals gestern auf meiner Facebook-Seite veröffentlicht.

 

Dienstag, 2. Februar 2021

 

 

Führerschein (fast) weg?

6. aktualisierte Auflage des „MPU-Ratgebers: Drogen“ erschienen!

Mehrere Tausend Führerscheine werden jedes Jahr in Deutschland entzogen. In vielen Fällen ist die erfolgreiche Teilnahme an der Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) die Voraussetzung für eine Wiedererteilung der Fahrerlaubnis. Knapp 90.000 MPUs werden jedes Jahr in Deutschland durchgeführt. Nach dem Untersuchungsanlass Alkohol bilden die drogenbedingten Auffälligkeiten die zweitgrößte Anlassgruppe (31 Prozent in 2019).

Nicht nur von den Betroffenen wird die MPU häufig als ein „Buch mit sieben Siegeln“ wahrgenommen, und zahlreiche Mythen und Legenden ranken sich um den sogenannten „Idiotentest“. Die Drogen- und Jugendberatungsstelle des AKRM e.V. in Lörrach hat deshalb erstmals im November 2009 unter dem Titel „Führerschein (fast) weg?“ einen Ratgeber für die Drogen-MPU herausgegeben, der eine kompakte, verständliche und preiswerte Einführung in das komplexe Gebiet des Fahrerlaubnisrechts und der Fahreignungsbegutachtung bei drogenbedingten Auffälligkeiten bietet. Der MPU-Ratgeber von Robert Bischoff, Diplom-Sozialarbeiter und Suchttherapeut, behandelt alle Fragen, die im Hinblick auf die Vorbereitung der Drogen-MPU und die Wiedererlangung der Fahrerlaubnis praktisch relevant sind. Zielgruppe von „Führerschein (fast) weg“ sind sowohl (ehemalige) Drogenkonsumenten, die den Führerschein wieder erlangen wollen, als auch professionelle Helfer (Rechtsanwälte, Psychologen, Sozialarbeiter etc.), die in ihrer Arbeit mit dem Thema Führerscheinentzug konfrontiert sind.

Im Januar 2021 ist die 6. aktualisierte Auflage des MPU-Ratgebers (Stand: Dezember 2020) erschienen.

Kontakt: Der 48-seitige MPU-Ratgeber kann über die DROBS Lörrach oder unter der ISBN-Nr. 978-3-00-029047-3 über den Buchhandel bezogen werden. Der Einzelpreis beträgt 5,- €. Ab einer Mindestbestellmenge von 10 Exemplaren kostet der Ratgeber nur noch 3,50 € (zuzüglich Porto). Für den Buchhandel gelten Sonderkonditionen.


 

Samstag, 6. Juni 2020

Vortrag auf dem Fachtag "Medizin und Sucht" des Kommunalen Netzwerks Sucht (KNS) im Landkreis Lörrach am 16.11.19

Opioidhaltige Schmerzmittel – drohen bald amerikanische Verhältnisse?

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von Robert Bischoff, Diplom-Sozialarbeiter und Suchttherapeut, Mitarbeiter der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.


Prolog


Bevor ich mich meinem eigentlichen Thema zuwende, möchte ich eine kurze Begriffsklärung vorausschicken:


Unter Opiaten verstehen wir die im Opium vorkommenden Alkaloide des Schlafmohns (papaver somniferum) – vor allem den Hauptwirkstoff Morphin (auch Morphium genannt) und dessen Abkömmlinge.


Neben den natürlichen Opiaten wie z.B. Morphin und Codein gibt es die halbsynthetischen Opiate wie z.B. Heroin (Diacetylmorphin). Zu den halbsynthetischen Opiaten zählt auch das aus dem Thebain abgeleitete Oxycodon, von dem im Zusammenhang mit der amerikanischen Opioidkrise noch zu sprechen sein wird. Die vollsynthetischen Opiate wie z.B. Methadon oder Fentanyl bezeichnet man als Opioide. Im Folgenden verwende ich den Begriff „Opioide“ als Oberbegriff für alle Opiate und Opioide.


Wenn im Folgenden von der Verschreibung von Opioiden die Rede ist, beziehe ich mich nicht auf den illegalen Opiatkonsum oder die Ersatzdrogenbehandlung (Substitution), sondern vor allem auf die Anwendung von Opiaten und Opioiden im Rahmen der ärztlichen Schmerztherapie. Gleichwohl ist festzuhalten, dass verschreibungspflichtige Opioide auch auf dem Schwarzmarkt gehandelt werden.


Als gängige verschreibungspflichtige Opioide sind z.B. Tramal, Tilidin, Oxycodon und die verschiedenen Fentanyle zu nennen.


Opiate bzw. Opioide sind die potentesten Substanzen, um starke Schmerzen zu lindern, haben aber auch unerwünschte Nebenwirkungen. Zu diesen zählt auch das Risiko, eine starke seelische und körperliche Abhängigkeit zu entwickeln.



Die Opioidkrise in den USA


Die massenhafte und nicht indikationsgerechte Anwendung von Opioiden, insbesondere der Langzeitgebrauch bei unspezifischen Schmerzen, haben ursächlich zur „Opioidkrise“ in den USA geführt, die durch einen schädlichen Übergebrauch von Opioiden und mehr als 50.000 Todesfälle jährlich gekennzeichnet ist. (1) In der Altersgruppe der unter 50-Jährigen stellen Drogen in den USA mittlerweile die häufigste Todesursache dar – noch vor Verkehrsunfällen und der Anwendung von Waffengewalt! (2)


Diese Entwicklung ist meines Erachtens von einer Neubewertung des Opioid-Einsatzes in der Schmerztherapie nicht zu trennen.

Die Ärzte Jane Porter und Hershel Jick endeckten bei einer Untersuchung anhand von Krankenakten, dass lediglich 4 von 12.000 Patienten, die während ihres Klinikaufenthalts

Opiate erhalten hatten, später eine Abhängigkeit entwickelten. Sie fassten ihre Erkenntnisse in fünf Sätzen zusammen und schickten sie an das New England Journal of Medicine. Es

erscheint noch heute unerklärlich, warum diese wenigen Sätze und zwei Zahlen (4 von 12.000) in den nächsten Jahren in vielen hundert Fachaufsätzen immer wieder aufgegriffen wurden. In mehr als der Hälfte dieser Fachartikel galten die Erkenntnisse von Porter und Jick als Beweis für die These, dass die Verschreibung von Opiaten bei Patienten ohne Suchterkrankung keine besonderen Risiken mit sich bringe. (3)


Angesichts der Tatsache, dass chronische Schmerzen das Leben vieler Patienten auf dramatische und tiefgreifende Weise beeinträchtigen, erscheint es nachvollziehbar, dass sich die Ärzteschaft auf die wenig aussagekräftigen Daten von Porter und Jick stützte, um Opiate vermehrt auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen einzusetzen. Viele wissenschaftliche Veröffentlichungen und umfängliche Werbekampagnen der Pharmaindustrie sorgten dafür, dass die zunehmende Verschreibung von Opioiden nicht kritisch hinterfragt wurde. (4)


In besonderer Weise tat sich das Unternehmen Purdue Pharma hervor, das 1996 den Wirkstoff Oxycodon unter dem Markennamen Oxycontin auf den Markt brachte.


Oxycodon wurde 1916 an der Universität Frankfurt/Main entwickelt und von der Firma Merck unter dem Namen Eukodal als schmerz- und hustenstillendes Medikament auf den Markt gebracht. Im Vergleich zu Morphin weist Oxycodon die doppelte analgetische Potenz auf, ist also ungefähr doppelt so stark.


Purdue Pharma brachte für Oxycodon eine beispiellose Werbekampagne („a drug to start with and to stay with“) ins Rollen, die für den Arzneimittelmarkt vielleicht einzigartig war. So schüttete die Firma Purdue Boni bis zu einer Viertelmillion Dollar aus, wenn ihre Außendienstmitarbeiter das Medikament an den Arzt brachten. Die Kampagne gipfelte in den sogenannten „Oxycontin-Coupons“, mit denen Patienten das neue Medikament eine Woche lang kostenlos einnehmen konnten. Das Unternehmen schaltete Fernsehwerbung, plakatierte Haltestellen und Werbesäulen, sponsorte mehr als 20.000 Ärztefortbildungen und unterstützte Patientenvereinigungen und Tagungen. In der Folge wurde Oxycodon mehr und mehr eingesetzt – auch bei leichten und mittleren Schmerzen, die auch mit nicht opiathaltigen Medikamenten mit weitaus geringeren Nebenwirkungen hätten behandelt werden können. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA gestattete der Firma sogar einen Hinweis im Beipackzettel, dass die Suchtgefahr des Medikaments aufgrund der retardierten Abgabe des Wirkstoffs geringer sei. (5) Zwischen 1999 und 2010 vervierfachte sich die Zahl der Opioidrezepte. (6) Richard Sackler verantwortete als Marketingchef des Konzerns die aggressive Werbestrategie und wurde später Präsident, dann Aufsichtsratschef des Konzerns. Bis heute soll das Medikament Richard Sackler und seiner Familie 35 Milliarden Dollar an Umsätzen beschert haben. (7)


Im Jahr 2007 wurde die Firma Purdue Pharma zu Schadensersatz in Höhe von 600 Millionen Dollar verurteilt, da sie die Öffentlichkeit über die Nebenwirkungen ihres Medikaments getäuscht hatte. Zu diesem Zeitpunkt waren jedoch schon Millionen von Menschen von opiathaltigen Medikamenten abhängig, die Oxycodon für allerlei kleinere oder größere Beschwerden wie Sportverletzungen und Kniebeschwerden verschrieben bekamen. Oxycodon war zum Wohlfühl- und Lifestyle-Medikament geworden. Mediziner konnten mit diesem Medikament viel Geld verdienen, und in einschlägigen Praxen erhielten Patienten gegen eine Gebühr im dreistelligen Bereich eine große Packung des beliebten Medikaments. Wie verbreitet diese Praxis war, zeigt sich am Beispiel des Staates Florida, wo im Jahr 2015 allein 250 dieser Arztpraxen ihre Lizenz verloren und geschlossen wurden. (8)


Strengere Verschreibungsrichtlinien und eine stärkere Überwachung der Ärzte durch die Behörden hatten zur Folge, dass zahlreichen Patienten der legale Zugang zu ihren Medikamenten verwehrt wurde, weshalb es für abhängige Patienten nahe lag, auf eine illegale, aber leichter erhältliche und billigere Substanz wie z.B. Heroin umzusteigen. (9)

Das Heroin war zu jener Zeit allerdings von schlechter Qualität und schwer zu bekommen. Im Vergleich zum Heroin war Fentanyl - das stärkste Opioid, das es gibt - billiger, leichter zu importieren, zu schmuggeln und zu produzieren, weshalb die Händler das Heroin mit aus China importiertem Fentanyl streckten, um die wachsende Nachfrage zu bedienen. Dies hatte zur Folge, dass immer mehr Menschen an einer Überdosis verstarben, da Fentanyl aufgrund seiner Stärke nur sehr schwer zu dosieren ist. (10)


Anders als in der Heroinepidemie in den 80er und 90er Jahren sind diesmal nicht Schwarze und Menschen aus Lateinamerika betroffen, sondern die Kinder der weißen Mittelschicht aus den Vorstädten.



Opioidverschreibung in Deutschland


Auf jeden Bundesbürger entfallen pro Jahr elf Tage mit Opioidnutzung. Damit liegt Deutschland im Hinblick auf die medizinische Verschreibung von Opioiden hinter den USA und Kanada auf Platz drei weltweit. (11) Es ist davon auszugehen, dass ein Teil der verschriebenen Opioide auf dem Schwarzmarkt landet.


Das Unternehmen Mundipharma, ebenfalls von den Eigentümern des US-Pharmariesen Purdue gegründet, vertreibt Oxycodon unter Markennamen wie Oxygesic und Targin auch in Deutschland.


Allerdings ist die Situation in den USA meines Erachtens aus verschiedenen Gründen nicht mit der deutschen Situation vergleichbar:

  • Im Vergleich zu den USA verfügen wir in Deutschland über ein gut ausgebautes und effektives Gesundheitssystem.

  • Die Verschreibung von Opioiden wird aufgrund der geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen (Betäubungsmittelgesetz und Betäubungsmittelverschreibungsverordnung) wesentlich restriktiver gehandhabt.

  • Aggressive Werbekampagnen wie von Purdue sind in Deutschland nicht vorstellbar, da für rezeptpflichtige Medikamente in Deutschland nicht geworben werden darf.

  • Der stabile Heroinimport aus Afghanistan, das 90 Prozent des illegalen Heroins weltweit produziert, schützt Europa, da die Heroinhändler damit über eine stabile Quelle für hochwertiges und preiswertes Heroin verfügen, so dass Alternativen wie Fentanyl dementsprechend weniger gebraucht werden. Der Konsum von Fentanyl spielt zwar auch in Deutschland zunehmend eine größere Rolle und forderte auch im Landkreis Lörrach schon Menschenleben, ist aber im Vergleich zu den USA immer noch ein Randphänomen.


Auch wenn ich die Prognose wage, dass uns dramatische Verhältnisse wie in den USA erspart bleiben werden, so heißt das jedoch nicht, dass der Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie unproblematisch oder gar unumstritten wäre.


In den 90er Jahren herrschte in der Fachwelt weitgehend Einigkeit darüber, dass es in Deutschland eine Unterversorgung von Tumor- sowie Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) gebe, die vor allem mit einer übertriebenen Zurückhaltung beim Einsatz von Opioiden zu erklären sei. „'Opiophobie' wurde als wichtigste Barriere in der Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie angesehen.“ (12)

Parallel zur Problematisierung der Unterversorgung von chronischen Schmerzpatienten war nach Angaben des GKV-Arzneimittelindex in Deutschland wie auch in vielen anderen Ländern eine kontinuierliche Zunahme der Opioidverordnungen zu verzeichnen. (13) Im Jahr 2002 lag die Zahl der abgegebenen Tagesdosen bei den opioidhaltigen Schmerzmitteln erstmals höher als bei den Nichtopioid-Analgetika. (14) Eine Studie, die auf der Versichertenprobe AOK Hessen/KV Hessen für die Jahre 2000 bis 2010 basiert, kommt zu dem Ergebnis, dass der Anteil der Versicherten mit mindestens einer Opioidverordnung von 2000 bis 2010 von 3,31 auf 4,35 Prozent gestiegen ist, was einer Steigerung der Verordnungen um 37 Prozent entspricht. (15) Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) vermeldet, dass die Verordnungen opiathaltiger Medikamente in Deutschland zwischen 2006 und 2015 um knapp ein Drittel gestiegen sind. (16) Für Deutschland geht die DHS davon aus, dass bis zu 1,4 Millionen Menschen von opiathaltigen Schmerzmitteln abhängig sind. (17)


Opioide werden überwiegend bei Nichttumorschmerz verordnet (2010: 77 Prozent der Opioidempfänger), was in der medizinischen Fachwelt aufgrund mangelnder Evidenz kontrovers diskutiert wird. In der S 3-Leitlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONTS) wird festgestellt, dass für eine Therapiedauer von mehr als drei Monaten keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliege. (18)


Nach Daten der Barmer GEK betrug der Zuwachs in den Jahren von 2000 bis 2010 bei retardierten hochpotenten Opioidanalgetika (WHO Stufe III) fast 400 Prozent. Während früher hauptsächlich Tumorpatienten mit Opioiden behandelt wurden, nimmt der Einsatz von Opioiden bei chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen, beispielsweise bei chronischen Rückenschmerzen, stetig zu. (19)


Trotz hoher Nebenwirkungsraten bei opioidnaiven Patienten erhielten 53 Prozent der Versicherten der Barmer GEK im Jahr 2011 initial ein Fentanyl-Pflaster, ohne vorher mit einem niederpotenten Opioidanalgetikum behandelt worden zu sein. (20) Generell scheint die richtige Indikationsstellung für die Opioidtherapie mit großen Unsicherheiten behaftet zu sein.


Ausgehend von einer Auswertung von Daten aus der Datenbank der gesetzlichen Krankenversicherungen im Jahr 2014 sind 640.000 Versicherte Opioid-Langzeitpatienten. Der Großteil dieser Versicherten ist über 60 Jahre alt und weist den Versicherungsstatus „Rentner“ auf. Der wichtigste Verordner ist der Hausarzt, gefolgt von Anästhesiologen und Orthopäden. (21)


Gerade bei der Opioid-Langzeittherapie muss der medizinische Nutzen gegen die Suchtgefahr abgewogen werden. Die folgenden vier Faktoren gelten als Risikofaktoren im Hinblick auf eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung:


  • mehr als 120 mg Morphin-Äquivalenz

  • Kombination mit Benzodiazepinen

  • Ärzte-Hopping

  • Hinweise auf Abhängigkeit in der Vorgeschichte


Es ist davon auszugehen, dass mindestens 25 Prozent der Opioid-Langzeitpatienten mindestens einen von vier Risikofaktoren aufweisen. Versicherte mit einem Risikoprofil haben doppelt so viele AU-Tage im Jahre 2014, erhalten durchschnittlich 30 Tage länger Krankengeld und verursachen Arzneimittelkosten, die ca. 1.500 Euro über der Vergleichsgruppe liegen. (22)



Fazit


Obwohl die Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln auch in Deutschland zunimmt, sind wir von amerikanischen Verhältnissen weit entfernt. Die einen werten die steigenden Verschreibungszahlen als Hinweis auf eine Normalisierung der Situation im Sinne der Beseitigung einer Unterversorgung von Schmerzpatienten. Von den Kritikern wird dagegen eine völlig übertriebene Verordnungspraxis von Opioiden im Allgemeinen und von Fentanyl im Besonderen – vor allem bei chronisch nicht tumorbedingten Schmerzen – beklagt und auf das hohe Missbrauchspotenzial verwiesen. Obgleich die deutschen Verhältnisse mit den US-amerikanischen nicht vergleichbar sind, sind auch in Deutschland der Missbrauch und die iatrogene Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden ein ernstzunehmendes, aber immer noch unterschätztes Problem, dem es vor allem durch Sensibilisierung von Medizin und Suchthilfe entgegen zu wirken gilt. Dafür ist ein Fachtag wie der heutige eine gute Gelegenheit.


Mögliche Ansätze zur Prävention des Missbrauchs und der Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden:


  • Aufklärung und Beratung der Patienten

  • Sensibilisierung der Ärzteschaft für das Problem des Schmerzmittelmissbrauchs und die Gefahr der Entstehung iatrogener Abhängigkeitserkrankungen

  • Fortbildung der Ärzteschaft vor allem im Hinblick auf die Indikationsstellung und das frühzeitige Erkennen gefährdeter Patienten und gefährlichen Verhaltens

  • Orientierung an der S 3-Richtlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONS)

  • Verschreibung von retardierten Opioiden

  • Verschreibung kleinerer Packungsgrößen




Quellen:


(1) Titel, Thesen, Temperamente, ARD, 13.10.19.

(2) Schaarschmidt, Thomas; 5 Fakten zur Opioid-Krise in den USA, spektrum.de vom

20.02.18, online verfügbar unter https://www.spektrum.de/wissen/ 5 - fakten - zur opioid-

krise - in-den-usa /1544581, abgerufen am 10.11.19.

(3) Schäffer, Dirk, Das Opioid Drama in den USA – von Beginn an erzählt, in:

Drogenkurier Nr. 114, Juni 2018, S. 3-7.

(4) ebenda

(5) ebenda

(6) Havertz, Rieke; Eine Stadt, betäubt von Drogen, Zeit online vom 15.01.18, online

verfügbar unter https://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2018-01/opioid-kriseusa-

ohio-portsmouth, abgerufen am 10.11.19.

(7) Hulverscheidt, Claus; Der Großverdiener an der Opioid-Krise, SZ online vom

13.09.18, online verfügbar unter https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/profilrichard-

sackler-1.4124796 , abgerufen am 10.11.19.

(8) Schäffer, Dirk, ebenda

(9) ebenda

(10) ebenda

(11) Schaarschmidt, Thomas, ebenda

(12) Ingrid Schubert, Peter Ihle, Rainer Sabatowski; Zunahme der Opioidverordnungen in

Deutschland zwischen 2000 und 2010, S. 45, online verfügbar unter

https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/110/4/m45.pdf , abgerufen am 10.11.19.

(13) ebenda

(14) ebenda

(15) ebenda

(16) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Jahrbuch Sucht 2017, Hamm 2017.

(17) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Schmerzmittel, online verfügbar unter

https://www . dhs .de/suchtstoffe-verhalten/medikamente / schmerzmitte l.html ,

abgerufen am 10.11.19

(18) Ingrid Schubert et al., ebenda, S.45

(19) Just, Johannes; Mücke, Martin; Bleckwenn, Markus; Abhängigkeit von

verschreibungspflichtigen Opioiden, in: aerzteblatt.de, online verfügbar unter

https://www.aerzteblatt.de/archiv/175573 , abgerufen am 10.11.19.

(20) ebenda

(21) Tölle, Thomas; Maier, Christoph; Likar, Rudolf; Neue Konzepte zum Umgang mit

Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit, S. 4, online verfügbar unter https://www.cme kurs.

de/kurse / neue-konzepte- zum-umgang-mit-opioid-schmerzmittel ..., abgerufen

am 10.11.19.

(22) ebenda


Aus: Jahresbericht 2019 der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.