Opioidhaltige Schmerzmittel - drohen uns bald amerikanische Verhältnisse?

Vortrag auf dem Fachtag "Medizin und Sucht" des Kommunalen Netzwerks Sucht (KNS) im Landkreis Lörrach am 16.11.19

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von Robert Bischoff, Diplom-Sozialarbeiter und Suchttherapeut, Mitarbeiter der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.

Prolog

Bevor ich mich meinem eigentlichen Thema zuwende, möchte ich eine kurze Begriffsklärung vorausschicken:

Unter Opiaten verstehen wir die im Opium vorkommenden Alkaloide des Schlafmohns (papaver somniferum) – vor allem den Hauptwirkstoff Morphin (auch Morphium genannt) und dessen Abkömmlinge.

Neben den natürlichen Opiaten wie z.B. Morphin und Codein gibt es die halbsynthetischen Opiate wie z.B. Heroin (Diacetylmorphin). Zu den halbsynthetischen Opiaten zählt auch das aus dem Thebain abgeleitete Oxycodon, von dem im Zusammenhang mit der amerikanischen Opioidkrise noch zu sprechen sein wird. Die vollsynthetischen Opiate wie z.B. Methadon oder Fentanyl bezeichnet man als Opioide. Im Folgenden verwende ich den Begriff „Opioide“ als Oberbegriff für alle Opiate und Opioide.

Wenn im Folgenden von der Verschreibung von Opioiden die Rede ist, beziehe ich mich nicht auf den illegalen Opiatkonsum oder die Ersatzdrogenbehandlung (Substitution), sondern vor allem auf die Anwendung von Opiaten und Opioiden im Rahmen der ärztlichen Schmerztherapie. Gleichwohl ist festzuhalten, dass verschreibungspflichtige Opioide auch auf dem Schwarzmarkt gehandelt werden.

Als gängige verschreibungspflichtige Opioide sind z.B. Tramal, Tilidin, Oxycodon und die verschiedenen Fentanyle zu nennen.

Opiate bzw. Opioide sind die potentesten Substanzen, um starke Schmerzen zu lindern, haben aber auch unerwünschte Nebenwirkungen. Zu diesen zählt auch das Risiko, eine starke seelische und körperliche Abhängigkeit zu entwickeln.

Die Opioidkrise in den USA

Die massenhafte und nicht indikationsgerechte Anwendung von Opioiden, insbesondere der Langzeitgebrauch bei unspezifischen Schmerzen, haben ursächlich zur „Opioidkrise“ in den USA geführt, die durch einen schädlichen Übergebrauch von Opioiden und mehr als 50.000 Todesfälle jährlich gekennzeichnet ist. (1) In der Altersgruppe der unter 50-Jährigen stellen Drogen in den USA mittlerweile die häufigste Todesursache dar – noch vor Verkehrsunfällen und der Anwendung von Waffengewalt! (2)

Diese Entwicklung ist meines Erachtens von einer Neubewertung des Opioid-Einsatzes in der Schmerztherapie nicht zu trennen.

Die Ärzte Jane Porter und Hershel Jick endeckten bei einer Untersuchung anhand von Krankenakten, dass lediglich 4 von 12.000 Patienten, die während ihres Klinikaufenthalts

Opiate erhalten hatten, später eine Abhängigkeit entwickelten. Sie fassten ihre Erkenntnisse in fünf Sätzen zusammen und schickten sie an das New England Journal of Medicine. Es

erscheint noch heute unerklärlich, warum diese wenigen Sätze und zwei Zahlen (4 von 12.000) in den nächsten Jahren in vielen hundert Fachaufsätzen immer wieder aufgegriffen wurden. In mehr als der Hälfte dieser Fachartikel galten die Erkenntnisse von Porter und Jick als Beweis für die These, dass die Verschreibung von Opiaten bei Patienten ohne Suchterkrankung keine besonderen Risiken mit sich bringe. (3)

Angesichts der Tatsache, dass chronische Schmerzen das Leben vieler Patienten auf dramatische und tiefgreifende Weise beeinträchtigen, erscheint es nachvollziehbar, dass sich die Ärzteschaft auf die wenig aussagekräftigen Daten von Porter und Jick stützte, um Opiate vermehrt auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen einzusetzen. Viele wissenschaftliche Veröffentlichungen und umfängliche Werbekampagnen der Pharmaindustrie sorgten dafür, dass die zunehmende Verschreibung von Opioiden nicht kritisch hinterfragt wurde. (4)

In besonderer Weise tat sich das Unternehmen Purdue Pharma hervor, das 1996 den Wirkstoff Oxycodon unter dem Markennamen Oxycontin auf den Markt brachte.

Oxycodon wurde 1916 an der Universität Frankfurt/Main entwickelt und von der Firma Merck unter dem Namen Eukodal als schmerz- und hustenstillendes Medikament auf den Markt gebracht. Im Vergleich zu Morphin weist Oxycodon die doppelte analgetische Potenz auf, ist also ungefähr doppelt so stark.

Purdue Pharma brachte für Oxycodon eine beispiellose Werbekampagne („a drug to start with and to stay with“) ins Rollen, die für den Arzneimittelmarkt vielleicht einzigartig war. So schüttete die Firma Purdue Boni bis zu einer Viertelmillion Dollar aus, wenn ihre Außendienstmitarbeiter das Medikament an den Arzt brachten. Die Kampagne gipfelte in den sogenannten „Oxycontin-Coupons“, mit denen Patienten das neue Medikament eine Woche lang kostenlos einnehmen konnten. Das Unternehmen schaltete Fernsehwerbung, plakatierte Haltestellen und Werbesäulen, sponsorte mehr als 20.000 Ärztefortbildungen und unterstützte Patientenvereinigungen und Tagungen. In der Folge wurde Oxycodon mehr und mehr eingesetzt – auch bei leichten und mittleren Schmerzen, die auch mit nicht opiathaltigen Medikamenten mit weitaus geringeren Nebenwirkungen hätten behandelt werden können. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA gestattete der Firma sogar einen Hinweis im Beipackzettel, dass die Suchtgefahr des Medikaments aufgrund der retardierten Abgabe des Wirkstoffs geringer sei. (5) Zwischen 1999 und 2010 vervierfachte sich die Zahl der Opioidrezepte. (6) Richard Sackler verantwortete als Marketingchef des Konzerns die aggressive Werbestrategie und wurde später Präsident, dann Aufsichtsratschef des Konzerns. Bis heute soll das Medikament Richard Sackler und seiner Familie 35 Milliarden Dollar an Umsätzen beschert haben. (7)

Im Jahr 2007 wurde die Firma Purdue Pharma zu Schadensersatz in Höhe von 600 Millionen Dollar verurteilt, da sie die Öffentlichkeit über die Nebenwirkungen ihres Medikaments getäuscht hatte. Zu diesem Zeitpunkt waren jedoch schon Millionen von Menschen von opiathaltigen Medikamenten abhängig, die Oxycodon für allerlei kleinere oder größere Beschwerden wie Sportverletzungen und Kniebeschwerden verschrieben bekamen. Oxycodon war zum Wohlfühl- und Lifestyle-Medikament geworden. Mediziner konnten mit diesem Medikament viel Geld verdienen, und in einschlägigen Praxen erhielten Patienten gegen eine Gebühr im dreistelligen Bereich eine große Packung des beliebten Medikaments. Wie verbreitet diese Praxis war, zeigt sich am Beispiel des Staates Florida, wo im Jahr 2015 allein 250 dieser Arztpraxen ihre Lizenz verloren und geschlossen wurden. (8)

Strengere Verschreibungsrichtlinien und eine stärkere Überwachung der Ärzte durch die Behörden hatten zur Folge, dass zahlreichen Patienten der legale Zugang zu ihren Medikamenten verwehrt wurde, weshalb es für abhängige Patienten nahe lag, auf eine illegale, aber leichter erhältliche und billigere Substanz wie z.B. Heroin umzusteigen. (9)

Das Heroin war zu jener Zeit allerdings von schlechter Qualität und schwer zu bekommen. Im Vergleich zum Heroin war Fentanyl - das stärkste Opioid, das es gibt - billiger, leichter zu importieren, zu schmuggeln und zu produzieren, weshalb die Händler das Heroin mit aus China importiertem Fentanyl streckten, um die wachsende Nachfrage zu bedienen. Dies hatte zur Folge, dass immer mehr Menschen an einer Überdosis verstarben, da Fentanyl aufgrund seiner Stärke nur sehr schwer zu dosieren ist. (10)

Anders als in der Heroinepidemie in den 80er und 90er Jahren sind diesmal nicht Schwarze und Menschen aus Lateinamerika betroffen, sondern die Kinder der weißen Mittelschicht aus den Vorstädten.

Opioidverschreibung in Deutschland

Auf jeden Bundesbürger entfallen pro Jahr elf Tage mit Opioidnutzung. Damit liegt Deutschland im Hinblick auf die medizinische Verschreibung von Opioiden hinter den USA und Kanada auf Platz drei weltweit. (11) Es ist davon auszugehen, dass ein Teil der verschriebenen Opioide auf dem Schwarzmarkt landet.

Das Unternehmen Mundipharma, ebenfalls von den Eigentümern des US-Pharmariesen Purdue gegründet, vertreibt Oxycodon unter Markennamen wie Oxygesic und Targin auch in Deutschland.

Allerdings ist die Situation in den USA meines Erachtens aus verschiedenen Gründen nicht mit der deutschen Situation vergleichbar:

• Im Vergleich zu den USA verfügen wir in Deutschland über ein gut ausgebautes und effektives Gesundheitssystem.

• Die Verschreibung von Opioiden wird aufgrund der geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen (Betäubungsmittelgesetz und Betäubungsmittelverschreibungsverordnung) wesentlich restriktiver gehandhabt.

• Aggressive Werbekampagnen wie von Purdue sind in Deutschland nicht vorstellbar, da für rezeptpflichtige Medikamente in Deutschland nicht geworben werden darf.

• Der stabile Heroinimport aus Afghanistan, das 90 Prozent des illegalen Heroins weltweit produziert, schützt Europa, da die Heroinhändler damit über eine stabile Quelle für hochwertiges und preiswertes Heroin verfügen, so dass Alternativen wie Fentanyl dementsprechend weniger gebraucht werden. Der Konsum von Fentanyl spielt zwar auch in Deutschland zunehmend eine größere Rolle und forderte auch im Landkreis Lörrach schon Menschenleben, ist aber im Vergleich zu den USA immer noch ein Randphänomen.

Auch wenn ich die Prognose wage, dass uns dramatische Verhältnisse wie in den USA erspart bleiben werden, so heißt das jedoch nicht, dass der Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie unproblematisch oder gar unumstritten wäre.

In den 90er Jahren herrschte in der Fachwelt weitgehend Einigkeit darüber, dass es in Deutschland eine Unterversorgung von Tumor- sowie Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) gebe, die vor allem mit einer übertriebenen Zurückhaltung beim Einsatz von Opioiden zu erklären sei. „'Opiophobie' wurde als wichtigste Barriere in der Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie angesehen.“ (12)

Parallel zur Problematisierung der Unterversorgung von chronischen Schmerzpatienten war nach Angaben des GKV-Arzneimittelindex in Deutschland wie auch in vielen anderen Ländern eine kontinuierliche Zunahme der Opioidverordnungen zu verzeichnen. (13) Im Jahr 2002 lag die Zahl der abgegebenen Tagesdosen bei den opioidhaltigen Schmerzmitteln erstmals höher als bei den Nichtopioid-Analgetika. (14) Eine Studie, die auf der Versichertenprobe AOK Hessen/KV Hessen für die Jahre 2000 bis 2010 basiert, kommt zu dem Ergebnis, dass der Anteil der Versicherten mit mindestens einer Opioidverordnung von 2000 bis 2010 von 3,31 auf 4,35 Prozent gestiegen ist, was einer Steigerung der Verordnungen um 37 Prozent entspricht. (15) Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) vermeldet, dass die Verordnungen opiathaltiger Medikamente in Deutschland zwischen 2006 und 2015 um knapp ein Drittel gestiegen sind. (16) Für Deutschland geht die DHS davon aus, dass bis zu 1,4 Millionen Menschen von opiathaltigen Schmerzmitteln abhängig sind. (17)

Opioide werden überwiegend bei Nichttumorschmerz verordnet (2010: 77 Prozent der Opioidempfänger), was in der medizinischen Fachwelt aufgrund mangelnder Evidenz kontrovers diskutiert wird. In der S 3-Leitlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONTS) wird festgestellt, dass für eine Therapiedauer von mehr als drei Monaten keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliege. (18)

Nach Daten der Barmer GEK betrug der Zuwachs in den Jahren von 2000 bis 2010 bei retardierten hochpotenten Opioidanalgetika (WHO Stufe III) fast 400 Prozent. Während früher hauptsächlich Tumorpatienten mit Opioiden behandelt wurden, nimmt der Einsatz von Opioiden bei chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen, beispielsweise bei chronischen Rückenschmerzen, stetig zu. (19)

Trotz hoher Nebenwirkungsraten bei opioidnaiven Patienten erhielten 53 Prozent der Versicherten der Barmer GEK im Jahr 2011 initial ein Fentanyl-Pflaster, ohne vorher mit einem niederpotenten Opioidanalgetikum behandelt worden zu sein. (20) Generell scheint die richtige Indikationsstellung für die Opioidtherapie mit großen Unsicherheiten behaftet zu sein.

Ausgehend von einer Auswertung von Daten aus der Datenbank der gesetzlichen Krankenversicherungen im Jahr 2014 sind 640.000 Versicherte Opioid-Langzeitpatienten. Der Großteil dieser Versicherten ist über 60 Jahre alt und weist den Versicherungsstatus „Rentner“ auf. Der wichtigste Verordner ist der Hausarzt, gefolgt von Anästhesiologen und Orthopäden. (21)

Gerade bei der Opioid-Langzeittherapie muss der medizinische Nutzen gegen die Suchtgefahr abgewogen werden. Die folgenden vier Faktoren gelten als Risikofaktoren im Hinblick auf eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung:

• mehr als 120 mg Morphin-Äquivalenz

• Kombination mit Benzodiazepinen

• Ärzte-Hopping

• Hinweise auf Abhängigkeit in der Vorgeschichte

Es ist davon auszugehen, dass mindestens 25 Prozent der Opioid-Langzeitpatienten mindestens einen von vier Risikofaktoren aufweisen. Versicherte mit einem Risikoprofil haben doppelt so viele AU-Tage im Jahre 2014, erhalten durchschnittlich 30 Tage länger Krankengeld und verursachen Arzneimittelkosten, die ca. 1.500 Euro über der Vergleichsgruppe liegen. (22)

Fazit

Obwohl die Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln auch in Deutschland zunimmt, sind wir von amerikanischen Verhältnissen weit entfernt. Die einen werten die steigenden Verschreibungszahlen als Hinweis auf eine Normalisierung der Situation im Sinne der Beseitigung einer Unterversorgung von Schmerzpatienten. Von den Kritikern wird dagegen eine völlig übertriebene Verordnungspraxis von Opioiden im Allgemeinen und von Fentanyl im Besonderen – vor allem bei chronisch nicht tumorbedingten Schmerzen – beklagt und auf das hohe Missbrauchspotenzial verwiesen. Obgleich die deutschen Verhältnisse mit den US-amerikanischen nicht vergleichbar sind, sind auch in Deutschland der Missbrauch und die iatrogene Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden ein ernstzunehmendes, aber immer noch unterschätztes Problem, dem es vor allem durch Sensibilisierung von Medizin und Suchthilfe entgegen zu wirken gilt. Dafür ist ein Fachtag wie der heutige eine gute Gelegenheit.

Mögliche Ansätze zur Prävention des Missbrauchs und der Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden:

• Aufklärung und Beratung der Patienten

• Sensibilisierung der Ärzteschaft für das Problem des Schmerzmittelmissbrauchs und die Gefahr der Entstehung iatrogener Abhängigkeitserkrankungen

• Fortbildung der Ärzteschaft vor allem im Hinblick auf die Indikationsstellung und das frühzeitige Erkennen gefährdeter Patienten und gefährlichen Verhaltens

• Orientierung an der S 3-Richtlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONS)

• Verschreibung von retardierten Opioiden

• Verschreibung kleinerer Packungsgrößen

Quellen:

(1) Titel, Thesen, Temperamente, ARD, 13.10.19.

(2) Schaarschmidt, Thomas; 5 Fakten zur Opioid-Krise in den USA, spektrum.de vom

20.02.18, online verfügbar unter https://www.spektrum.de/wissen/ 5 - fakten - zur opioid-

krise - in-den-usa /1544581, abgerufen am 10.11.19.

(3) Schäffer, Dirk, Das Opioid Drama in den USA – von Beginn an erzählt, in:

Drogenkurier Nr. 114, Juni 2018, S. 3-7.

(4) ebenda

(5) ebenda

(6) Havertz, Rieke; Eine Stadt, betäubt von Drogen, Zeit online vom 15.01.18, online

verfügbar unter https://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2018-01/opioid-kriseusa-

ohio-portsmouth, abgerufen am 10.11.19.

(7) Hulverscheidt, Claus; Der Großverdiener an der Opioid-Krise, SZ online vom

13.09.18, online verfügbar unter https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/profilrichard-

sackler-1.4124796 , abgerufen am 10.11.19.

(8) Schäffer, Dirk, ebenda

(9) ebenda

(10) ebenda

(11) Schaarschmidt, Thomas, ebenda

(12) Ingrid Schubert, Peter Ihle, Rainer Sabatowski; Zunahme der Opioidverordnungen in

Deutschland zwischen 2000 und 2010, S. 45, online verfügbar unter

https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/110/4/m45.pdf , abgerufen am 10.11.19.

(13) ebenda

(14) ebenda

(15) ebenda

(16) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Jahrbuch Sucht 2017, Hamm 2017.

(17) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Schmerzmittel, online verfügbar unter

https://www . dhs .de/suchtstoffe-verhalten/medikamente / schmerzmitte l.html ,

abgerufen am 10.11.19

(18) Ingrid Schubert et al., ebenda, S.45

(19) Just, Johannes; Mücke, Martin; Bleckwenn, Markus; Abhängigkeit von

verschreibungspflichtigen Opioiden, in: aerzteblatt.de, online verfügbar unter

https://www.aerzteblatt.de/archiv/175573 , abgerufen am 10.11.19.

(20) ebenda

(21) Tölle, Thomas; Maier, Christoph; Likar, Rudolf; Neue Konzepte zum Umgang mit

Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit, S. 4, online verfügbar unter https://www.cme kurs.

de/kurse / neue-konzepte- zum-umgang-mit-opioid-schmerzmittel ..., abgerufen

am 10.11.19.

(22) ebenda

Aus: Jahresbericht 2019 der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.

FAQ Medizinische Cannabisverschreibung

Robert Bischoff

Am 10.März 2017 ist das „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer

Vorschriften“ in Kraft getreten, das die Verschreibung cannabishaltiger Medikamente zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen regelt.

Wer das Gesetz als „Legalisierung“ begreift, hat die Intention des Gesetzgebers missverstanden; gleichwohl werden durch das neue Gesetz die restriktiven Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) in Bezug auf Cannabis erheblich gelockert. Das hervorstechende Merkmal des neuen Gesetzes ist eine veränderte Sichtweise auf den Hauptwirkstoff THC (Tetrahydrocannabinol) und die sogenannten Cannabinoide. Galt Cannabis bislang offiziell vor allem als brandgefährliche und nicht verschreibungsfähige Rauschdroge, so ist der psychoaktive Hanf inzwischen fast zu einem „gewöhnlichen“ Medikament avanciert, was in Verbindung mit den erst ansatzweise erforschten und validierten Heilwirkungen zu einer drastischen Imageverbesserung der altbekannten Arznei- und Rauschdroge geführt hat.

Da mir als Mitarbeiter der Drogenberatungsstelle sowohl von Klienten wie auch von Kooperationspartnern immer wieder Fragen zur Cannabisverschreibung und der Gesetzesänderung von 2017 gestellt werden, habe ich es mir im vorliegenden Text zur Aufgabe gemacht, Fragen zum Gesetz und zur Verschreibung cannabisbasierter Medikamente in der Praxis zusammenzutragen und, sofern dies zum jetzigen Zeitpunkt bereits möglich ist, zu beantworten.

Schon vor der Gesetzesänderung konnten Patienten medizinische Cannabisprodukte legal beziehen. Was ist eigentlich „neu“ an dem „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“?

Schon vor dem neuen Gesetz konnte Cannabis in begründeten Ausnahmefällen legal als Medikament genutzt werden. Dazu musste jedoch bislang eine Ausnahmegenehmigung gemäß § 3 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beantragt werden, was mit einem erheblichen Aufwand für Patienten, Ärzte und Apotheker verbunden war. Mit dem neuen Gesetz entfällt das bisherige Verfahren des Einzelantrags, wodurch Cannabis den Status eines „normalen“ Medikaments erhält, das im Regelfall durch die gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden muss.

Durch das neue Gesetz wird das BtMG dahingehend geändert, dass Cannabis jetzt nicht mehr in Anlage 1 (weder verkehrs- noch verschreibungsfähige Betäubungsmittel), sondern in Anlage 3 des BtMG (verkehrs- und verschreibungsfähige BtM) gelistet wird.

Welche Produkte können verschrieben werden?

Verordnungsfähig sind Cannabisblüten unterschiedlicher Sorten, Cannabisextrakte (Öle), Rezepturarzneimittel (Dronabinol) sowie Fertigarzneimittel (Sativex, Canemes, Marinol).

Wie werden die Cannabismedikamente verabreicht?

Cannabis kann im Allgemeinen sowohl inhaliert als auch oral eingenommen werden. Die Inhaltsstoffe von Cannabisblüten können mit Hilfe von Vaporisatoren verdampft und inhaliert werden. Da bei der Verbrennung von Cannabisblüten und Tabak giftige Verbrennungsprodukte (Teer) entstehen, kann das Rauchen als Joint aus gesundheitlichen Gründen nicht empfohlen werden. Zur oralen Einnahme stehen Cannabisextrakte (Öle), Dronabinol und Fertigarzneimittel zur Verfügung.

Wo kommt das verschriebene Cannabis her?

Bisher wurde das Cannabis aus den Niederlanden und Kanada importiert. Ab 2019 soll auch in Deutschland Cannabis geerntet werden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat eine Cannabisagentur eingerichtet, die Anbau, Ernte, Qualität und Handel sowie die Abgabe an Großhändler, Apotheker und Hersteller in Deutschland kontrollieren soll. Außerdem ist die Cannabisagentur für die Durchführung einer wissenschaftlichen Begleiterhebung verantwortlich, die weitere Erkenntnisse zu Cannabis als Medizin liefern soll.

Wer kann Cannabis vom Arzt verschrieben bekommen?

Voraussetzung für die Verschreibung von Cannabis als Medikament ist, dass der Patient unter einer „schwerwiegenden Erkrankung“ leidet. Weder im Gesetzestext noch in der Gesetzesbegründung wird jedoch näher ausgeführt, welche Erkrankungen als schwerwiegend zu bewerten sind. Im Kontext des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) wird eine Krankheit als schwerwiegend betrachtet, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die durch Krankheit verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen (vgl. § 34 Absatz 1 und § 35 Absatz 2 SGB V).

Als weitere Voraussetzungen für die Verschreibung cannabishaltiger Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen legt § 31 Absatz 6 SGB V fest, dass

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

a) nicht zur Verfügung steht oder

b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Da § 31 Absatz 6 darauf verzichtet, konkrete Krankheitsbilder zu benennen, hat

letztlich der behandelnde Arzt zu entscheiden, ob die Verordnung cannabisbasierter Medikamente medizinisch indiziert ist. Allgemein anerkannt ist die Anwendung von

Cannabis bei Übelkeit und Erbrechen (bei Chemotherapie), Appetitlosigkeit und Übelkeit (bei Krebs- oder Aids-Patienten), neuropathischen und chronischen Schmerzen sowie Spastik bei Multipler Sklerose. Als weitere Anwendungsgebiete werden ADHS (Hyperaktivitätssyndrom), Depression, Tourette-Syndrom, Darmerkrankungen (z.B. Morbus Crohn), Epilepsie u.a. diskutiert. Es wird allgemein angenommen, dass Cannabis ein sehr breites therapeutisches Spektrum aufweist. Da jedoch für viele Krankheitsbilder noch keine ausreichenden Forschungsergebnisse vorliegen, soll über den Zeitraum von fünf Jahren eine wissenschaftliche Begleiterhebung der durch die Krankenkassen genehmigten Behandlungen durchgeführt werden.

Stellt eine bestehende Cannabisabhängigkeit eine medizinische Indikation für eine Cannabisverschreibung dar? Kann der illegale THC-Konsum (analog zur Opiat-Substitution) durch eine Verschreibung substituiert und damit legalisiert werden?

Eine Cannabisabhängigkeit ist keine Indikation für eine medizinische Cannabisverschreibung. Das Vorliegen einer Suchterkrankung kann sogar eine Kontraindikation darstellen, weshalb eine Verschreibung von Cannabis bei suchtkranken Patienten besonders sorgfältig zu prüfen ist. Eine Verschreibung von Cannabis zum Zweck der Substitution ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.

Wer darf Cannabis verschreiben?

Ärzte aller Fachrichtungen, ausgenommen Zahnärzte und Tierärzte, dürfen cannabisbasierte Medikamente verschreiben. Eine spezifische Weiterbildung (wie z.B. die „Fachkunde Suchtmedizin“ in der Substitutionsbehandlung) ist nicht erforderlich.

Wer bezahlt die Kosten der Behandlung?

In der Regel müssen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten der Behandlung übernehmen. Die Cannabis-Therapie kann aber nur dann mit der Krankenkasse abgerechnet werden, wenn die Krankenkasse die Behandlung zuvor genehmigt hat. Allerdings legt das Gesetz ausdrücklich fest, dass die Krankenkasse eine Genehmigung „nur in begründeten Ausnahmefällen“ verweigern darf (§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V).

Wie sieht die Verschreibung cannabisbasierter Medikamente in der Praxis aus?

Nach Angaben des Deutschen Hanfverbandes (Stand Januar 2018) erhalten ca. 13.000 Menschen Cannabis als Medizin zu Lasten der Krankenversicherung. In ca. 7000 Fällen wurden die Anträge von den Krankenkassen abgelehnt, obwohl die Krankenkasse eine Kostenübernahme eigentlich nur in begründeten Ausnahmefällen verweigern darf. Harald Terpe, Drogenexperte der Grünen-Bundestagsfraktion beklagt „massive Probleme bei der Umsetzung“ des Gesetzes (Spiegel Nr. 36/2017). Von einem „Bürokratiemonster“ spricht die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ebenda).

Bei vielen Ärzten bestehen erhebliche Vorbehalte gegen eine Cannabisverschreibung. „Für die Ärzte macht es wirtschaftlich keinen Sinn, Cannabis zu verschreiben. Das ist eines der Hauptprobleme der Neuregelung“, sagt Franjo Grotenhermen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ebenda).

Die Preise für Medizinalhanf liegen über den Preisen auf dem Schwarzmarkt. Das Bundesgesundheitsministerium hat die Spitzenverbände von Apothekern und Krankenkassen aufgefordert, über eine Reduzierung der Cannabisabgabepreise zu verhandeln (vgl. ebenda). Hinzu kommen immer wieder auftretende Lieferengpässe.

Wenn es nicht gelinge, Kassen und Ärzten ihre Pflichten bei der Umsetzung des Gesetzes deutlich zu machen, müsse das Parlament diese Aufgabe übernehmen und das Gesetz notfalls nachschärfen, sagt Harald Terpe (ebenda).

Dürfen Cannabispatienten nicht mehr Auto fahren?

Der Gebrauch von Cannabis als Medikament ist grundsätzlich vom illegalen Cannabiskonsum zu unterscheiden. Die Behandlung mit Cannabis schließt nicht grundsätzlich die Fahreignung aus, wenn es sich dabei um die „bestimmungsgemäße Einnahme“ eines verschriebenen Arzneimittels handelt. Allerdings kann auch der medizinische Gebrauch von Cannabis, sofern dieser bei der Führerscheinstelle aktenkundig wird, ein Fahreignungsüberprüfungsverfahren nach sich ziehen. In diesem Fall wird im Rahmen einer Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) u.a. die „bestimmungsgemäße Einnahme“ des Arzneimittels, die Compliance des Patienten sowie die psychophysische Leistungsfähigkeit des Kraftfahrers überprüft (siehe hierzu auch „Handlungsempfehlung Cannabismedikation“ der DGVP und DGVM 2017).

Quellen:

Bühring, P., Gießelmann, K.; in: Deutsches Ärzteblatt (2017); 114 (14): A-675/B-582/C-568, Medizinisches Cannabis: der Arzt entscheidet über Indikation

Bundesärztekammer (2017), FAQ-Liste zum Einsatz von Cannabis in der Medizin

www.forum-substitutionspraxis.de/substanzen/cannabis/cannabis-als-medizin/4626-bundesaerztekammer-faq-liste-zur-verordnung-von-medizinischem-cannabis, aufgerufen am 29.01.18

Deutsche Gesellschaft für Verkehrspsychologie und Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin (2017), Handlungsempfehlung Cannabismedikation.

www.dgvp-verkehrspsychologie.de/wp-content/uploads/2017/11/Handlungsempfehlung-_Cannabismedikation.pdf

„Nach dem Rausch“, der Spiegel Nr. 36/2017, Seite 40/41

Aus: Jahresbericht der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach 2017