Samstag, 6. Juni 2020

Vortrag auf dem Fachtag "Medizin und Sucht" des Kommunalen Netzwerks Sucht (KNS) im Landkreis Lörrach am 16.11.19

Opioidhaltige Schmerzmittel – drohen bald amerikanische Verhältnisse?

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von Robert Bischoff, Diplom-Sozialarbeiter und Suchttherapeut, Mitarbeiter der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.


Prolog


Bevor ich mich meinem eigentlichen Thema zuwende, möchte ich eine kurze Begriffsklärung vorausschicken:


Unter Opiaten verstehen wir die im Opium vorkommenden Alkaloide des Schlafmohns (papaver somniferum) – vor allem den Hauptwirkstoff Morphin (auch Morphium genannt) und dessen Abkömmlinge.


Neben den natürlichen Opiaten wie z.B. Morphin und Codein gibt es die halbsynthetischen Opiate wie z.B. Heroin (Diacetylmorphin). Zu den halbsynthetischen Opiaten zählt auch das aus dem Thebain abgeleitete Oxycodon, von dem im Zusammenhang mit der amerikanischen Opioidkrise noch zu sprechen sein wird. Die vollsynthetischen Opiate wie z.B. Methadon oder Fentanyl bezeichnet man als Opioide. Im Folgenden verwende ich den Begriff „Opioide“ als Oberbegriff für alle Opiate und Opioide.


Wenn im Folgenden von der Verschreibung von Opioiden die Rede ist, beziehe ich mich nicht auf den illegalen Opiatkonsum oder die Ersatzdrogenbehandlung (Substitution), sondern vor allem auf die Anwendung von Opiaten und Opioiden im Rahmen der ärztlichen Schmerztherapie. Gleichwohl ist festzuhalten, dass verschreibungspflichtige Opioide auch auf dem Schwarzmarkt gehandelt werden.


Als gängige verschreibungspflichtige Opioide sind z.B. Tramal, Tilidin, Oxycodon und die verschiedenen Fentanyle zu nennen.


Opiate bzw. Opioide sind die potentesten Substanzen, um starke Schmerzen zu lindern, haben aber auch unerwünschte Nebenwirkungen. Zu diesen zählt auch das Risiko, eine starke seelische und körperliche Abhängigkeit zu entwickeln.



Die Opioidkrise in den USA


Die massenhafte und nicht indikationsgerechte Anwendung von Opioiden, insbesondere der Langzeitgebrauch bei unspezifischen Schmerzen, haben ursächlich zur „Opioidkrise“ in den USA geführt, die durch einen schädlichen Übergebrauch von Opioiden und mehr als 50.000 Todesfälle jährlich gekennzeichnet ist. (1) In der Altersgruppe der unter 50-Jährigen stellen Drogen in den USA mittlerweile die häufigste Todesursache dar – noch vor Verkehrsunfällen und der Anwendung von Waffengewalt! (2)


Diese Entwicklung ist meines Erachtens von einer Neubewertung des Opioid-Einsatzes in der Schmerztherapie nicht zu trennen.

Die Ärzte Jane Porter und Hershel Jick endeckten bei einer Untersuchung anhand von Krankenakten, dass lediglich 4 von 12.000 Patienten, die während ihres Klinikaufenthalts

Opiate erhalten hatten, später eine Abhängigkeit entwickelten. Sie fassten ihre Erkenntnisse in fünf Sätzen zusammen und schickten sie an das New England Journal of Medicine. Es

erscheint noch heute unerklärlich, warum diese wenigen Sätze und zwei Zahlen (4 von 12.000) in den nächsten Jahren in vielen hundert Fachaufsätzen immer wieder aufgegriffen wurden. In mehr als der Hälfte dieser Fachartikel galten die Erkenntnisse von Porter und Jick als Beweis für die These, dass die Verschreibung von Opiaten bei Patienten ohne Suchterkrankung keine besonderen Risiken mit sich bringe. (3)


Angesichts der Tatsache, dass chronische Schmerzen das Leben vieler Patienten auf dramatische und tiefgreifende Weise beeinträchtigen, erscheint es nachvollziehbar, dass sich die Ärzteschaft auf die wenig aussagekräftigen Daten von Porter und Jick stützte, um Opiate vermehrt auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen einzusetzen. Viele wissenschaftliche Veröffentlichungen und umfängliche Werbekampagnen der Pharmaindustrie sorgten dafür, dass die zunehmende Verschreibung von Opioiden nicht kritisch hinterfragt wurde. (4)


In besonderer Weise tat sich das Unternehmen Purdue Pharma hervor, das 1996 den Wirkstoff Oxycodon unter dem Markennamen Oxycontin auf den Markt brachte.


Oxycodon wurde 1916 an der Universität Frankfurt/Main entwickelt und von der Firma Merck unter dem Namen Eukodal als schmerz- und hustenstillendes Medikament auf den Markt gebracht. Im Vergleich zu Morphin weist Oxycodon die doppelte analgetische Potenz auf, ist also ungefähr doppelt so stark.


Purdue Pharma brachte für Oxycodon eine beispiellose Werbekampagne („a drug to start with and to stay with“) ins Rollen, die für den Arzneimittelmarkt vielleicht einzigartig war. So schüttete die Firma Purdue Boni bis zu einer Viertelmillion Dollar aus, wenn ihre Außendienstmitarbeiter das Medikament an den Arzt brachten. Die Kampagne gipfelte in den sogenannten „Oxycontin-Coupons“, mit denen Patienten das neue Medikament eine Woche lang kostenlos einnehmen konnten. Das Unternehmen schaltete Fernsehwerbung, plakatierte Haltestellen und Werbesäulen, sponsorte mehr als 20.000 Ärztefortbildungen und unterstützte Patientenvereinigungen und Tagungen. In der Folge wurde Oxycodon mehr und mehr eingesetzt – auch bei leichten und mittleren Schmerzen, die auch mit nicht opiathaltigen Medikamenten mit weitaus geringeren Nebenwirkungen hätten behandelt werden können. Die amerikanische Arzneimittelbehörde FDA gestattete der Firma sogar einen Hinweis im Beipackzettel, dass die Suchtgefahr des Medikaments aufgrund der retardierten Abgabe des Wirkstoffs geringer sei. (5) Zwischen 1999 und 2010 vervierfachte sich die Zahl der Opioidrezepte. (6) Richard Sackler verantwortete als Marketingchef des Konzerns die aggressive Werbestrategie und wurde später Präsident, dann Aufsichtsratschef des Konzerns. Bis heute soll das Medikament Richard Sackler und seiner Familie 35 Milliarden Dollar an Umsätzen beschert haben. (7)


Im Jahr 2007 wurde die Firma Purdue Pharma zu Schadensersatz in Höhe von 600 Millionen Dollar verurteilt, da sie die Öffentlichkeit über die Nebenwirkungen ihres Medikaments getäuscht hatte. Zu diesem Zeitpunkt waren jedoch schon Millionen von Menschen von opiathaltigen Medikamenten abhängig, die Oxycodon für allerlei kleinere oder größere Beschwerden wie Sportverletzungen und Kniebeschwerden verschrieben bekamen. Oxycodon war zum Wohlfühl- und Lifestyle-Medikament geworden. Mediziner konnten mit diesem Medikament viel Geld verdienen, und in einschlägigen Praxen erhielten Patienten gegen eine Gebühr im dreistelligen Bereich eine große Packung des beliebten Medikaments. Wie verbreitet diese Praxis war, zeigt sich am Beispiel des Staates Florida, wo im Jahr 2015 allein 250 dieser Arztpraxen ihre Lizenz verloren und geschlossen wurden. (8)


Strengere Verschreibungsrichtlinien und eine stärkere Überwachung der Ärzte durch die Behörden hatten zur Folge, dass zahlreichen Patienten der legale Zugang zu ihren Medikamenten verwehrt wurde, weshalb es für abhängige Patienten nahe lag, auf eine illegale, aber leichter erhältliche und billigere Substanz wie z.B. Heroin umzusteigen. (9)

Das Heroin war zu jener Zeit allerdings von schlechter Qualität und schwer zu bekommen. Im Vergleich zum Heroin war Fentanyl - das stärkste Opioid, das es gibt - billiger, leichter zu importieren, zu schmuggeln und zu produzieren, weshalb die Händler das Heroin mit aus China importiertem Fentanyl streckten, um die wachsende Nachfrage zu bedienen. Dies hatte zur Folge, dass immer mehr Menschen an einer Überdosis verstarben, da Fentanyl aufgrund seiner Stärke nur sehr schwer zu dosieren ist. (10)


Anders als in der Heroinepidemie in den 80er und 90er Jahren sind diesmal nicht Schwarze und Menschen aus Lateinamerika betroffen, sondern die Kinder der weißen Mittelschicht aus den Vorstädten.



Opioidverschreibung in Deutschland


Auf jeden Bundesbürger entfallen pro Jahr elf Tage mit Opioidnutzung. Damit liegt Deutschland im Hinblick auf die medizinische Verschreibung von Opioiden hinter den USA und Kanada auf Platz drei weltweit. (11) Es ist davon auszugehen, dass ein Teil der verschriebenen Opioide auf dem Schwarzmarkt landet.


Das Unternehmen Mundipharma, ebenfalls von den Eigentümern des US-Pharmariesen Purdue gegründet, vertreibt Oxycodon unter Markennamen wie Oxygesic und Targin auch in Deutschland.


Allerdings ist die Situation in den USA meines Erachtens aus verschiedenen Gründen nicht mit der deutschen Situation vergleichbar:

  • Im Vergleich zu den USA verfügen wir in Deutschland über ein gut ausgebautes und effektives Gesundheitssystem.

  • Die Verschreibung von Opioiden wird aufgrund der geltenden rechtlichen Rahmenbedingungen (Betäubungsmittelgesetz und Betäubungsmittelverschreibungsverordnung) wesentlich restriktiver gehandhabt.

  • Aggressive Werbekampagnen wie von Purdue sind in Deutschland nicht vorstellbar, da für rezeptpflichtige Medikamente in Deutschland nicht geworben werden darf.

  • Der stabile Heroinimport aus Afghanistan, das 90 Prozent des illegalen Heroins weltweit produziert, schützt Europa, da die Heroinhändler damit über eine stabile Quelle für hochwertiges und preiswertes Heroin verfügen, so dass Alternativen wie Fentanyl dementsprechend weniger gebraucht werden. Der Konsum von Fentanyl spielt zwar auch in Deutschland zunehmend eine größere Rolle und forderte auch im Landkreis Lörrach schon Menschenleben, ist aber im Vergleich zu den USA immer noch ein Randphänomen.


Auch wenn ich die Prognose wage, dass uns dramatische Verhältnisse wie in den USA erspart bleiben werden, so heißt das jedoch nicht, dass der Einsatz von Opioiden in der Schmerztherapie unproblematisch oder gar unumstritten wäre.


In den 90er Jahren herrschte in der Fachwelt weitgehend Einigkeit darüber, dass es in Deutschland eine Unterversorgung von Tumor- sowie Patienten mit chronischen nicht tumorbedingten Schmerzen (CNTS) gebe, die vor allem mit einer übertriebenen Zurückhaltung beim Einsatz von Opioiden zu erklären sei. „'Opiophobie' wurde als wichtigste Barriere in der Umsetzung einer adäquaten Schmerztherapie angesehen.“ (12)

Parallel zur Problematisierung der Unterversorgung von chronischen Schmerzpatienten war nach Angaben des GKV-Arzneimittelindex in Deutschland wie auch in vielen anderen Ländern eine kontinuierliche Zunahme der Opioidverordnungen zu verzeichnen. (13) Im Jahr 2002 lag die Zahl der abgegebenen Tagesdosen bei den opioidhaltigen Schmerzmitteln erstmals höher als bei den Nichtopioid-Analgetika. (14) Eine Studie, die auf der Versichertenprobe AOK Hessen/KV Hessen für die Jahre 2000 bis 2010 basiert, kommt zu dem Ergebnis, dass der Anteil der Versicherten mit mindestens einer Opioidverordnung von 2000 bis 2010 von 3,31 auf 4,35 Prozent gestiegen ist, was einer Steigerung der Verordnungen um 37 Prozent entspricht. (15) Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) vermeldet, dass die Verordnungen opiathaltiger Medikamente in Deutschland zwischen 2006 und 2015 um knapp ein Drittel gestiegen sind. (16) Für Deutschland geht die DHS davon aus, dass bis zu 1,4 Millionen Menschen von opiathaltigen Schmerzmitteln abhängig sind. (17)


Opioide werden überwiegend bei Nichttumorschmerz verordnet (2010: 77 Prozent der Opioidempfänger), was in der medizinischen Fachwelt aufgrund mangelnder Evidenz kontrovers diskutiert wird. In der S 3-Leitlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONTS) wird festgestellt, dass für eine Therapiedauer von mehr als drei Monaten keine ausreichende wissenschaftliche Evidenz vorliege. (18)


Nach Daten der Barmer GEK betrug der Zuwachs in den Jahren von 2000 bis 2010 bei retardierten hochpotenten Opioidanalgetika (WHO Stufe III) fast 400 Prozent. Während früher hauptsächlich Tumorpatienten mit Opioiden behandelt wurden, nimmt der Einsatz von Opioiden bei chronischen, nichttumorbedingten Schmerzen, beispielsweise bei chronischen Rückenschmerzen, stetig zu. (19)


Trotz hoher Nebenwirkungsraten bei opioidnaiven Patienten erhielten 53 Prozent der Versicherten der Barmer GEK im Jahr 2011 initial ein Fentanyl-Pflaster, ohne vorher mit einem niederpotenten Opioidanalgetikum behandelt worden zu sein. (20) Generell scheint die richtige Indikationsstellung für die Opioidtherapie mit großen Unsicherheiten behaftet zu sein.


Ausgehend von einer Auswertung von Daten aus der Datenbank der gesetzlichen Krankenversicherungen im Jahr 2014 sind 640.000 Versicherte Opioid-Langzeitpatienten. Der Großteil dieser Versicherten ist über 60 Jahre alt und weist den Versicherungsstatus „Rentner“ auf. Der wichtigste Verordner ist der Hausarzt, gefolgt von Anästhesiologen und Orthopäden. (21)


Gerade bei der Opioid-Langzeittherapie muss der medizinische Nutzen gegen die Suchtgefahr abgewogen werden. Die folgenden vier Faktoren gelten als Risikofaktoren im Hinblick auf eine mögliche Abhängigkeitsentwicklung:


  • mehr als 120 mg Morphin-Äquivalenz

  • Kombination mit Benzodiazepinen

  • Ärzte-Hopping

  • Hinweise auf Abhängigkeit in der Vorgeschichte


Es ist davon auszugehen, dass mindestens 25 Prozent der Opioid-Langzeitpatienten mindestens einen von vier Risikofaktoren aufweisen. Versicherte mit einem Risikoprofil haben doppelt so viele AU-Tage im Jahre 2014, erhalten durchschnittlich 30 Tage länger Krankengeld und verursachen Arzneimittelkosten, die ca. 1.500 Euro über der Vergleichsgruppe liegen. (22)



Fazit


Obwohl die Verschreibung von Opioid-Schmerzmitteln auch in Deutschland zunimmt, sind wir von amerikanischen Verhältnissen weit entfernt. Die einen werten die steigenden Verschreibungszahlen als Hinweis auf eine Normalisierung der Situation im Sinne der Beseitigung einer Unterversorgung von Schmerzpatienten. Von den Kritikern wird dagegen eine völlig übertriebene Verordnungspraxis von Opioiden im Allgemeinen und von Fentanyl im Besonderen – vor allem bei chronisch nicht tumorbedingten Schmerzen – beklagt und auf das hohe Missbrauchspotenzial verwiesen. Obgleich die deutschen Verhältnisse mit den US-amerikanischen nicht vergleichbar sind, sind auch in Deutschland der Missbrauch und die iatrogene Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden ein ernstzunehmendes, aber immer noch unterschätztes Problem, dem es vor allem durch Sensibilisierung von Medizin und Suchthilfe entgegen zu wirken gilt. Dafür ist ein Fachtag wie der heutige eine gute Gelegenheit.


Mögliche Ansätze zur Prävention des Missbrauchs und der Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden:


  • Aufklärung und Beratung der Patienten

  • Sensibilisierung der Ärzteschaft für das Problem des Schmerzmittelmissbrauchs und die Gefahr der Entstehung iatrogener Abhängigkeitserkrankungen

  • Fortbildung der Ärzteschaft vor allem im Hinblick auf die Indikationsstellung und das frühzeitige Erkennen gefährdeter Patienten und gefährlichen Verhaltens

  • Orientierung an der S 3-Richtlinie zur Langzeittherapie mit Opioiden bei CNTS-Patienten (LONS)

  • Verschreibung von retardierten Opioiden

  • Verschreibung kleinerer Packungsgrößen




Quellen:


(1) Titel, Thesen, Temperamente, ARD, 13.10.19.

(2) Schaarschmidt, Thomas; 5 Fakten zur Opioid-Krise in den USA, spektrum.de vom

20.02.18, online verfügbar unter https://www.spektrum.de/wissen/ 5 - fakten - zur opioid-

krise - in-den-usa /1544581, abgerufen am 10.11.19.

(3) Schäffer, Dirk, Das Opioid Drama in den USA – von Beginn an erzählt, in:

Drogenkurier Nr. 114, Juni 2018, S. 3-7.

(4) ebenda

(5) ebenda

(6) Havertz, Rieke; Eine Stadt, betäubt von Drogen, Zeit online vom 15.01.18, online

verfügbar unter https://www.zeit.de/gesellschaft/zeitgeschehen/2018-01/opioid-kriseusa-

ohio-portsmouth, abgerufen am 10.11.19.

(7) Hulverscheidt, Claus; Der Großverdiener an der Opioid-Krise, SZ online vom

13.09.18, online verfügbar unter https://www.sueddeutsche.de/gesundheit/profilrichard-

sackler-1.4124796 , abgerufen am 10.11.19.

(8) Schäffer, Dirk, ebenda

(9) ebenda

(10) ebenda

(11) Schaarschmidt, Thomas, ebenda

(12) Ingrid Schubert, Peter Ihle, Rainer Sabatowski; Zunahme der Opioidverordnungen in

Deutschland zwischen 2000 und 2010, S. 45, online verfügbar unter

https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/110/4/m45.pdf , abgerufen am 10.11.19.

(13) ebenda

(14) ebenda

(15) ebenda

(16) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Jahrbuch Sucht 2017, Hamm 2017.

(17) Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, Schmerzmittel, online verfügbar unter

https://www . dhs .de/suchtstoffe-verhalten/medikamente / schmerzmitte l.html ,

abgerufen am 10.11.19

(18) Ingrid Schubert et al., ebenda, S.45

(19) Just, Johannes; Mücke, Martin; Bleckwenn, Markus; Abhängigkeit von

verschreibungspflichtigen Opioiden, in: aerzteblatt.de, online verfügbar unter

https://www.aerzteblatt.de/archiv/175573 , abgerufen am 10.11.19.

(20) ebenda

(21) Tölle, Thomas; Maier, Christoph; Likar, Rudolf; Neue Konzepte zum Umgang mit

Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit, S. 4, online verfügbar unter https://www.cme kurs.

de/kurse / neue-konzepte- zum-umgang-mit-opioid-schmerzmittel ..., abgerufen

am 10.11.19.

(22) ebenda


Aus: Jahresbericht 2019 der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach des Arbeitskreises Rauschmittel e.V.

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