Mittwoch, 23. Mai 2018

FAQ Medizinische Cannabisverschreibung

Robert Bischoff

Am 10.März 2017 ist das „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer
Vorschriften“ in Kraft getreten, das die Verschreibung cannabishaltiger Medikamente zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen regelt.
Wer das Gesetz als „Legalisierung“ begreift, hat die Intention des Gesetzgebers missverstanden; gleichwohl werden durch das neue Gesetz die restriktiven Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) in Bezug auf Cannabis erheblich gelockert. Das hervorstechende Merkmal des neuen Gesetzes ist eine veränderte Sichtweise auf den Hauptwirkstoff THC (Tetrahydrocannabinol) und die sogenannten Cannabinoide. Galt Cannabis bislang offiziell vor allem als brandgefährliche und nicht verschreibungsfähige Rauschdroge, so ist der psychoaktive Hanf inzwischen fast zu einem „gewöhnlichen“ Medikament avanciert, was in Verbindung mit den erst ansatzweise erforschten und validierten Heilwirkungen zu einer drastischen Imageverbesserung der altbekannten Arznei- und Rauschdroge geführt hat.

Da mir als Mitarbeiter der Drogenberatungsstelle sowohl von Klienten wie auch von Kooperationspartnern immer wieder Fragen zur Cannabisverschreibung und der Gesetzesänderung von 2017 gestellt werden, habe ich es mir im vorliegenden Text zur Aufgabe gemacht, Fragen zum Gesetz und zur Verschreibung cannabisbasierter Medikamente in der Praxis zusammenzutragen und, sofern dies zum jetzigen Zeitpunkt bereits möglich ist, zu beantworten.


Schon vor der Gesetzesänderung konnten Patienten medizinische Cannabisprodukte legal beziehen. Was ist eigentlich „neu“ an dem „Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“?
Schon vor dem neuen Gesetz konnte Cannabis in begründeten Ausnahmefällen legal als Medikament genutzt werden. Dazu musste jedoch bislang eine Ausnahmegenehmigung gemäß § 3 Betäubungsmittelgesetz (BtMG) beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) beantragt werden, was mit einem erheblichen Aufwand für Patienten, Ärzte und Apotheker verbunden war. Mit dem neuen Gesetz entfällt das bisherige Verfahren des Einzelantrags, wodurch Cannabis den Status eines „normalen“ Medikaments erhält, das im Regelfall durch die gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden muss.
Durch das neue Gesetz wird das BtMG dahingehend geändert, dass Cannabis jetzt nicht mehr in Anlage 1 (weder verkehrs- noch verschreibungsfähige Betäubungsmittel), sondern in Anlage 3 des BtMG (verkehrs- und verschreibungsfähige BtM) gelistet wird.

Welche Produkte können verschrieben werden?
Verordnungsfähig sind Cannabisblüten unterschiedlicher Sorten, Cannabisextrakte (Öle), Rezepturarzneimittel (Dronabinol) sowie Fertigarzneimittel (Sativex, Canemes, Marinol).

Wie werden die Cannabismedikamente verabreicht?
Cannabis kann im Allgemeinen sowohl inhaliert als auch oral eingenommen werden. Die Inhaltsstoffe von Cannabisblüten können mit Hilfe von Vaporisatoren verdampft und inhaliert werden. Da bei der Verbrennung von Cannabisblüten und Tabak giftige Verbrennungsprodukte (Teer) entstehen, kann das Rauchen als Joint aus gesundheitlichen Gründen nicht empfohlen werden. Zur oralen Einnahme stehen Cannabisextrakte (Öle), Dronabinol und Fertigarzneimittel zur Verfügung.

Wo kommt das verschriebene Cannabis her?
Bisher wurde das Cannabis aus den Niederlanden und Kanada importiert. Ab 2019 soll auch in Deutschland Cannabis geerntet werden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte hat eine Cannabisagentur eingerichtet, die Anbau, Ernte, Qualität und Handel sowie die Abgabe an Großhändler, Apotheker und Hersteller in Deutschland kontrollieren soll. Außerdem ist die Cannabisagentur für die Durchführung einer wissenschaftlichen Begleiterhebung verantwortlich, die weitere Erkenntnisse zu Cannabis als Medizin liefern soll.

Wer kann Cannabis vom Arzt verschrieben bekommen?
Voraussetzung für die Verschreibung von Cannabis als Medikament ist, dass der Patient unter einer „schwerwiegenden Erkrankung“ leidet. Weder im Gesetzestext noch in der Gesetzesbegründung wird jedoch näher ausgeführt, welche Erkrankungen als schwerwiegend zu bewerten sind. Im Kontext des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) wird eine Krankheit als schwerwiegend betrachtet, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die durch Krankheit verursachten Gesundheitsstörungen die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigen (vgl. § 34 Absatz 1 und § 35 Absatz 2 SGB V).

Als weitere Voraussetzungen für die Verschreibung cannabishaltiger Arzneimittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen legt § 31 Absatz 6 SGB V fest, dass
1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a) nicht zur Verfügung steht oder
b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Da § 31 Absatz 6 darauf verzichtet, konkrete Krankheitsbilder zu benennen, hat
letztlich der behandelnde Arzt zu entscheiden, ob die Verordnung cannabisbasierter Medikamente medizinisch indiziert ist. Allgemein anerkannt ist die Anwendung von
Cannabis bei Übelkeit und Erbrechen (bei Chemotherapie), Appetitlosigkeit und Übelkeit (bei Krebs- oder Aids-Patienten), neuropathischen und chronischen Schmerzen sowie Spastik bei Multipler Sklerose. Als weitere Anwendungsgebiete werden ADHS (Hyperaktivitätssyndrom), Depression, Tourette-Syndrom, Darmerkrankungen (z.B. Morbus Crohn), Epilepsie u.a. diskutiert. Es wird allgemein angenommen, dass Cannabis ein sehr breites therapeutisches Spektrum aufweist. Da jedoch für viele Krankheitsbilder noch keine ausreichenden Forschungsergebnisse vorliegen, soll über den Zeitraum von fünf Jahren eine wissenschaftliche Begleiterhebung der durch die Krankenkassen genehmigten Behandlungen durchgeführt werden.

Stellt eine bestehende Cannabisabhängigkeit eine medizinische Indikation für eine Cannabisverschreibung dar? Kann der illegale THC-Konsum (analog zur Opiat-Substitution) durch eine Verschreibung substituiert und damit legalisiert werden?
Eine Cannabisabhängigkeit ist keine Indikation für eine medizinische Cannabisverschreibung. Das Vorliegen einer Suchterkrankung kann sogar eine Kontraindikation darstellen, weshalb eine Verschreibung von Cannabis bei suchtkranken Patienten besonders sorgfältig zu prüfen ist. Eine Verschreibung von Cannabis zum Zweck der Substitution ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen.

Wer darf Cannabis verschreiben?
Ärzte aller Fachrichtungen, ausgenommen Zahnärzte und Tierärzte, dürfen cannabisbasierte Medikamente verschreiben. Eine spezifische Weiterbildung (wie z.B. die „Fachkunde Suchtmedizin“ in der Substitutionsbehandlung) ist nicht erforderlich.

Wer bezahlt die Kosten der Behandlung?
In der Regel müssen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten der Behandlung übernehmen. Die Cannabis-Therapie kann aber nur dann mit der Krankenkasse abgerechnet werden, wenn die Krankenkasse die Behandlung zuvor genehmigt hat. Allerdings legt das Gesetz ausdrücklich fest, dass die Krankenkasse eine Genehmigung „nur in begründeten Ausnahmefällen“ verweigern darf (§ 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V).

Wie sieht die Verschreibung cannabisbasierter Medikamente in der Praxis aus?
Nach Angaben des Deutschen Hanfverbandes (Stand Januar 2018) erhalten ca. 13.000 Menschen Cannabis als Medizin zu Lasten der Krankenversicherung. In ca. 7000 Fällen wurden die Anträge von den Krankenkassen abgelehnt, obwohl die Krankenkasse eine Kostenübernahme eigentlich nur in begründeten Ausnahmefällen verweigern darf. Harald Terpe, Drogenexperte der Grünen-Bundestagsfraktion beklagt „massive Probleme bei der Umsetzung“ des Gesetzes (Spiegel Nr. 36/2017). Von einem „Bürokratiemonster“ spricht die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ebenda).
Bei vielen Ärzten bestehen erhebliche Vorbehalte gegen eine Cannabisverschreibung. „Für die Ärzte macht es wirtschaftlich keinen Sinn, Cannabis zu verschreiben. Das ist eines der Hauptprobleme der Neuregelung“, sagt Franjo Grotenhermen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (ebenda).
Die Preise für Medizinalhanf liegen über den Preisen auf dem Schwarzmarkt. Das Bundesgesundheitsministerium hat die Spitzenverbände von Apothekern und Krankenkassen aufgefordert, über eine Reduzierung der Cannabisabgabepreise zu verhandeln (vgl. ebenda). Hinzu kommen immer wieder auftretende Lieferengpässe.
Wenn es nicht gelinge, Kassen und Ärzten ihre Pflichten bei der Umsetzung des Gesetzes deutlich zu machen, müsse das Parlament diese Aufgabe übernehmen und das Gesetz notfalls nachschärfen, sagt Harald Terpe (ebenda).

Dürfen Cannabispatienten nicht mehr Auto fahren?
Der Gebrauch von Cannabis als Medikament ist grundsätzlich vom illegalen Cannabiskonsum zu unterscheiden. Die Behandlung mit Cannabis schließt nicht grundsätzlich die Fahreignung aus, wenn es sich dabei um die „bestimmungsgemäße Einnahme“ eines verschriebenen Arzneimittels handelt. Allerdings kann auch der medizinische Gebrauch von Cannabis, sofern dieser bei der Führerscheinstelle aktenkundig wird, ein Fahreignungsüberprüfungsverfahren nach sich ziehen. In diesem Fall wird im Rahmen einer Medizinisch-Psychologischen Untersuchung (MPU) u.a. die „bestimmungsgemäße Einnahme“ des Arzneimittels, die Compliance des Patienten sowie die psychophysische Leistungsfähigkeit des Kraftfahrers überprüft (siehe hierzu auch „Handlungsempfehlung Cannabismedikation“ der DGVP und DGVM 2017).



Quellen:

Bühring, P., Gießelmann, K.; in: Deutsches Ärzteblatt (2017); 114 (14): A-675/B-582/C-568, Medizinisches Cannabis: der Arzt entscheidet über Indikation

Bundesärztekammer (2017), FAQ-Liste zum Einsatz von Cannabis in der Medizin
www.forum-substitutionspraxis.de/substanzen/cannabis/cannabis-als-medizin/4626-bundesaerztekammer-faq-liste-zur-verordnung-von-medizinischem-cannabis, aufgerufen am 29.01.18

Deutsche Gesellschaft für Verkehrspsychologie und Deutsche Gesellschaft für Verkehrsmedizin (2017), Handlungsempfehlung Cannabismedikation.
www.dgvp-verkehrspsychologie.de/wp-content/uploads/2017/11/Handlungsempfehlung-_Cannabismedikation.pdf

Nach dem Rausch“, der Spiegel Nr. 36/2017, Seite 40/41


Aus: Jahresbericht der Drogen- und Jugendberatungsstelle Lörrach 2017



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